Distimija - temeljni depresivni poremećaj s afektivnim poremećajima

Pojam "distimija" (distimični poremećaj, kronična ili manja depresija) dobio je svoje moderno ime relativno nedavno, iako je samo stanje više puta i detaljno opisano u ruskim bajkama (slika princeze Nesmeyane), kao i u klasičnoj literaturi.

Lagana i precizna olovka A.S. Puškin je jednom napisao: "... slično engleskoj slezeni, ukratko: ruski blues", prethodno prijekorio psihijatrima: "Bolest čiji je uzrok trebao biti pronađen davno...". Jer 1831. godine, kada je Eugen Onjegin pušten, uzrok distimije kao varijanta depresije još nije utvrđen. Kao što nije bilo verzija o uzrocima same depresije.

U trnju terminologije

Sam izraz predložio je psihijatar Robert Spitzer - Amerikanac koji nije podložan engleskoj slezeni - i uveden kao nomenklatura u Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje (DSM-III) III 1987. godine.

Spitzer, otac tvorac moderne sistematike mentalnih poremećaja, donio je ovaj pojam kako bi zamijenio zastarjeli koncept "neurotične depresije" i ništa što objašnjava psihasteniju, koja se, štoviše, smatrala dijelom neurastenije..

U tekućem danu trenutnog DSM-V, distimija je već izravno označena kategorijom: trajni depresivni poremećaj. U ICD-10 bolest odgovara šifri F34.1.

Zašto se distimija naziva manjom depresijom? Budući da su, za razliku od sadašnje depresije, koja se naziva glavnom, manifestacije bolesti manje značajne i uočljive. Rođeni s distimijom čak se naviknu smatrati distimiju sastavnim dijelom svog karaktera i osobnosti.

O ciklotimiji

No, osim velike depresije, postoji i takva stvar kao što je ciklotimija. Postoji li značajna razlika između ta dva psihijatrijska pojma?

Cyclothymia odražava dvostruke epizode "hodanja u krugu" - faze afektivnog poremećaja s promjenama raspoloženja od nejasne depresije do hiperthimije, a te su faze obično odvojene razdobljima mentalnog zdravlja.

Distimija, čiji su glavni kriteriji umjerena težina simptoma tijekom najmanje dvije godine, samo je jedno od aspekata "poliedra" depresije.

Vrijedno je malo okrenuti distimični poremećaj u smjeru izmjenjivanja epizoda depresije s fazama pretjerano povišenog raspoloženja i to je već manično-depresivna psihoza, kada se gleda iz drugog kuta (opća je pozadina ista, ali je amplituda promjena raspoloženja manja), javlja se ciklotimija.

Smatra se da se ponavljajući depresivni poremećaj javlja u epizodnim napadima značajne depresije, koji nisu popraćeni epizodama nasilnih aktivnosti u pozadini glavnog raspoloženja. I samo dugo, gotovo trajno depresivno raspoloženje u kombinaciji sa znakovima astenije ili karakterološkim značajkama ukazuje na distimično ponašanje.

Tko je u opasnosti

Unatoč mnogim godinama traganja i istraživanja o distimiji, do sada nije utvrđeno toliko koliko bi psihijatrijska znanost i praksa htjeli..

Samo je sigurno da je uloga neurotransmitera serotonina od presudne važnosti u nastanku bolesti. Ovo je ili varijanta njegovog nedostatka, ili inhibicija (prekid ili naglo usporavanje) prijenosa ovog kemijskog reagensa, što dovodi do pojave depresivnog poremećaja.

Pretpostavljeni etiološki čimbenici su prisutnost:

  • vanjski uzroci kategorije kronične opće somatske patologije, metabolički poremećaji uslijed neravnoteže i pothranjenosti, kronični stres, kao i odsutnost takve stvari kao što je odmor u svakodnevnoj rutini;
  • osobne karakteristike i individualnost građe živčanog sustava, uzrokovane genetikom;
  • razlozi psihološke prirode, poput troškova odgoja u obliku pretjerane strogosti oca ili majke ili gubitka jednog ili oba roditelja u djetinjstvu, boravka u socijalnoj izolaciji ili u zatvorenoj dječjoj ustanovi.

Ne želim, ne mogu, ne želim

Opći simptomi distimije uklapaju se u klasičnu nevjerojatnu sliku princeze Nesmeyane:

  • nerazumno kidanje;
  • želja za samoćom;
  • uzdržanost;
  • stalna tuga - osjećaj beznadnog očaja doživljen u sadašnjosti, zajedno s neprestanom analizom prošlih pogrešaka u ponašanju i tupim pesimizmom u pogledu na budućnost;
  • nedostatak povjerenja u vlastite mogućnosti zbog niskog samopoštovanja;
  • osjećaj nemogućnosti ispunjavanja osnovnih zahtjeva i normi svakodnevnog života;
  • poteškoće s koncentracijom;
  • niska dnevna aktivnost zbog kroničnog nedostatka energije;
  • nesanica noću;
  • nedostatak užitka u seksu i žudnja za drugim aktivnostima koje se smatraju svima ugodnima (anhedonija).

Dysthymic tip osobnosti je hodajući izgled iscrpljenosti, iscrpljenosti, kroničnog umora, gotovo fizički opipljive slabosti. Ovo je uvijek poza obješene biljke, lišene snage i energije..

U slučajevima rijetke komunikacije, zbog svoje sumornosti, apatije, mrzovolje, razdražljivosti, melankolije i dosade stvaraju dojam nepopravljivih okorjelih pesimista na sugovornike koji trenutne životne poteškoće smatraju prirodnim pojavama koje ne biste trebali ni pokušati prevladati ili se s njima suočiti..

Klinička klasifikacija i značajke

Distimijski poremećaj, koji se najčešće javlja u djetinjstvu ili adolescenciji, a češći je u žena, može biti dvije vrste:

  • somatizirano (katetično);
  • karakterološki (karakterogeni).

Ako je prvi tip varijanta toka bolesti s pretežno somatsko-asteničnim vegetativnim manifestacijama, tada drugim dominiraju manifestacije pesimističko-hipohondrijske osobnosti..

Sa somatiziranom distimijom, pritužbe na stalni gubitak snage, praćene izraženim lupanjem srca, otežano disanje bez značajnih tjelesnih napora i u mirovanju, česte suzne suze, povremeni san, zatvor i crijevna nelagoda, drhtanje u rukama i njihova hladnoća, znojenje i slični vegetativni poremećaji.

U raspoloženju, dominantni simptom je anksioznost iracionalne prirode koja izaziva razvoj osjećaja melankolije, depresije i depresije, popraćene somatskim osjećajima žarenja i "ledene hladnoće" u području prsa i srca.

Napredovanjem države, astenični pokazatelji dolaze do izražaja s daljnjim pogoršanjem anomalija u tjelesnim senzacijama, ideje o beznađu i beznađu postaju dominantne u mentalnoj sferi, u drugoj verziji - skrupuloznom samoispitivanju vlastitog zdravlja s neizbježnim ishodom u kardio ili karcinofobiji.

Karakterogena (karakterološka) distimija svojstvena je ustavno-depresivnom sastavu osobnosti, naime osjetljivosti na:

  • anhedonija;
  • "Blues";
  • pesimizam (kao da je urođen);
  • iz cijelog volumena misli uočava se prevladavanje razmišljanja o besmislenosti vlastitog postojanja;
  • očekivanje od budućnosti isključivo problema i tuge;
  • kajanje zbog činjenja u prošlosti "fatalnih", "nepopravljivih" pogrešaka, zapravo - izmišljenih;
  • pretjerana osjetljivost na najneznačajnije kritike i druge beznačajne negativne čimbenike-iritante koji izazivaju samoubilačke misli.

Stanje apatije koje je postalo kronično tvori „kompleks gubitnika“, koji postaje „ideološki stožer“ depresivno-dekadentnog svjetonazora, koji se izražava u tmurnoj tišini ili prešutnosti, stalnom nezadovoljstvu drugima, što čak i najbliže i najodanije ljude može otuđiti od pacijenta.

Pacijente s distimijom odlikuje nesposobnost pokazivanja inicijative i produljena voljna djela, krajnja neodlučnost i sumnjičavost. Obavljanje bilo koje vrste posla ne izaziva zanimanje, već samo nesklonost i brzi umor, a mentalna aktivnost, unatoč visoko razvijenom intelektu, dovodi do ozbiljnog umora zbog kolosalnog naprezanja mentalnih sposobnosti.

Depresija se također izvana očituje tragovima inhibicije u pokretima i izrazima lica: žalosno spušteni kutovi usta, nespošljiv, kao zamišljen hod, škrtost.

Unatoč svoj odbojnoj naravi, pacijenti se ne smatraju takvima, a kad ukazuju na znakove mentalnog poremećaja, bahato izjavljuju vlastitu oskudnost osobe koja je naznačila.

O komorbidnim poremećajima

Uz distimiju, pacijent može patiti i od paralelne postojeće živčane patologije organske ili druge prirode:

  • alkoholna ili opojna;
  • somatogeni.

To mogu biti poremećaji:

Dijagnostički kriteriji i metode procjene

Pri dijagnosticiranju distimije treba se voditi kriterijima odobrenim 10. revizijom ICD-a i DSM-5, koji se u mnogo čemu međusobno dupliciraju i gore su opisani..

Značajka bolesti je poteškoća u dijagnozi, jer se bolno stanje može pojaviti ne samo u mladoj, već i u srednjoj dobi, pa čak i u nevoljnom stanju.

Komplicira stvar pacijentovo uvjerenje da nema psihopatologiju koja je započela u djetinjstvu, ali postoje samo pojedinačne karakterne osobine koje sve objašnjavaju, pa mu jednostavno ne pada na pamet tražiti pomoć od liječnika specijalista.

Prisutnost komorbidnih poremećaja koji prikrivaju distimični poremećaj također služi kao prepreka za njegovu identifikaciju..

Čisto klinički, kronična se depresija razlikuje od sličnih oblika bolesti odsustvom djelovanja koje istovremeno onemogućava ne samo mentalnu i mentalnu sferu života, već i motoriku, kao kod velike depresije.

Diferencijalna dijagnoza isključuje sljedeće poremećaje:

  • veliki depresivni poremećaj;
  • ciklotimija;
  • epizode manije;
  • shizofrenija;
  • zabludi;
  • hipofunkcija štitnjače i druge hormonalne disfunkcije;
  • depresija kao posljedica zlouporabe alkoholnih pića, opojnih ili psihotropnih droga, uključujući lijekove.

Ne samo metode kliničke psihijatrije, već i upotreba instrumentalnih i laboratorijskih metoda istraživanja mogu pomoći u dijagnostici:

  • MRI (CT) mozga;
  • EEG;
  • pregled cerebralnih žila;
  • test glukoze u krvi i slične metode.

Terapije

Za uspješno liječenje distimije nije dovoljno samo razlikovati je od slične patologije - potrebno je, na temelju težine bolesti, iznijeti opseg lijekova potrebnih za terapiju lijekovima, kao i razmisliti o korištenju najperspektivnijih područja psihoterapije.

Upotreba psihoterapijskih metoda omogućuje pacijentu da vidi ne samo cijelu dubinu, već istodobno i kratkotrajnost doživljenih osjeta, da vidi najdublje temelje svog postojanja, a ne samo da kaže naviknuto-nesvjesno da je sve, kažu, Božja volja. Pacijent mora razumjeti: i moj!

Od specifičnih tehnika prihvatljiv je sastanak:

  • terapija opuštanja;
  • kognitivna terapija (osobna, a zatim i grupna);
  • hipnoterapija;
  • ergo i art terapija s elementima psihoanalize.

Obavezna je uporaba metode psihoedukacije - prosvjetljenja za članove obitelji pacijenta, objašnjavajući suštinu bolesti s mogućnošću izlječenja od nje zajedničkim snagama s pacijentom.

Ali samo savladavanje tehnika pozitivne međuljudske komunikacije nije uvijek dovoljno za povećanje samopoštovanja i razvijanje samopouzdanja na mjestu tmurnog samopouzdanog otuđenja. Kada je postupak "star", ne možete bez upotrebe terapije lijekovima.

Glavna kategorija lijekova za liječenje manje depresije su antidepresivi s različitim mehanizmima djelovanja:

  • TCA (triciklični);
  • SSRI (selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina).

Predstavnici prve kategorije su klasični melipramin (imipramin), amitriptilin i anafranil (zvani klomipramin), propisani u dozama primjerenim težini stanja.

Smjer SSRI-a predstavljaju fluoksetin, citalopram, ekscitalopram, dapoksetin, zimelidin i drugi.

Psihofarmakoterapija također predlaže upotrebu OIMAO-A (reverzibilni MAO inhibitori tipa A), koji je po snazi ​​ekvivalentan učinku TCA, predstavljenom lijekom Moclobemide (Aurorix). Njegov učinak omogućuje rješavanje dva problema odjednom: normalizirati raspoloženje i ispraviti negativne manifestacije somatovegetatike u somatiziranoj distimiji.

Farmakoterapija karakterološke depresije obično je kombinacija umjerenih doza antidepresiva s antipsihoticima radi ispravljanja ponašanja. Neuleptil se koristi ili se daje prednost dugotrajnim neurolepticima: Haloperidol, Flyuanksolu-depot.

Pacijenta i njegov unutarnji krug treba obavijestiti da lijekovi počinju djelovati 2-3 tjedna nakon početka liječenja, kao i potrebu da se strogo pridržavaju režima i učestalosti uzimanja lijekova. Za početak učinka provedenog liječenja potrebno je razdoblje od šest do devet mjeseci..

Također je važno obavijestiti njegovatelje da se antidepresivi ne otkazuju odmah, već smanjenjem doze za 2-3 tjedna, što je popraćeno mogućnošću blagih nuspojava.

Samo pravilnom provedbom svih preporuka psihijatra moguće je ukloniti simptome-manifestacije bolesti, koje je relativno lako liječiti, smanjiti rizik od recidiva i vratiti pacijenta u puni život u društvu.

O posljedicama distimije i distimije

Prije svega, pojava posljedica i komplikacija posljedica je trajanja bolesti i pacijentovog nepriznavanja prisutnosti mentalne patologije..

Kada bolest postoji više od tri godine, a razvoj poremećaja započinje prije navršene 21. godine života, rizik od pojave dubljih oblika depresije (rizik od razvoja velikog depresivnog poremećaja) zapravo se povećava kompliciranjem slike stanja i produbljivanjem socijalne samoizolacije pacijenta..

Jer ograničenje vlastitih mentalnih i fizičkih mogućnosti osobe pogođene bolešću uvodi značajna ograničenja u njezin život: mora se odreći kulturnih i jednostavno masovnih događaja, promijeniti posao, prekinuti odnose sa supružnikom ili voljenom osobom.

Kako ne bi čekali, ne trpjeli i ne plakali pod mjesecom

Prevencija distimičnih poremećaja trebala bi započeti u djetinjstvu, a ako se pojave osobitosti i neobičnosti u ponašanju, uvijek se trebate obratiti liječniku. Pravovremeno otkriveni mentalni poremećaj daje se bržoj korekciji nego što se zapostavlja.

Što se tiče obitelji, ozloglašeno "čvrsto povezano društvo" obično završava međusobnim neprijateljstvom roditelja i djece..

I samo se punopravno postojanje svih njegovih članova, bez nasilja, ali i bez pristanka prema djeci, može razviti u uzajamno poštovanje i istinsko prijateljstvo svih njegovih generacija. A tada će djeca odrasti u zdrave odrasle osobe..

Što je distimičnost

DSM-IV Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje [4] ukazuje na sljedeće kriterije za postavljanje dijagnoze distimije:

Dvije godine ili više pacijent se većinom žali na depresivno raspoloženje ili pokazuje znakove depresivnog raspoloženja. Tijekom epizoda lošeg raspoloženja uočavaju se dva ili više sljedećih simptoma:

  • smanjeni ili pretjerani apetit;
  • nesanica ili povećana pospanost;
  • umor ili nedostatak energije;
  • smanjeno samopoštovanje;
  • smanjena koncentracija ili poteškoće u donošenju odluka;
  • pesimizam ili osjećaj beznađa;
  • ti simptomi uzrokuju značajne negativne posljedice na socijalnom i profesionalnom polju, utječu na akademski uspjeh pojedinca ili bilo koje drugo važno područje njegovog života.

U ovom slučaju, dijagnoza distimije može se uspostaviti samo pod uvjetom da:

  1. Tijekom posljednje dvije godine, gore navedeni simptomi nisu izostali više od dva mjeseca zaredom.
  2. Tijekom prve dvije godine nakon početka bolesti, pacijent nije pokazivao simptome velikog depresivnog poremećaja, kao ni znakove epizode manije, hipomanije ili mješovitog stanja.
  3. Klinička slika bolesti ne dopušta dijagnozu ciklotimije.
  4. Simptomi depresije nisu povezani s psihotičnim poremećajem (poput shizofrenije ili zabludnog poremećaja).
  5. Simptomi depresije nisu uzrokovani uzimanjem droga ili alkohola i nisu nuspojava bilo kojeg lijeka.

U djece i adolescenata dovoljno je da se dijagnoza distimije pojavi simptomi depresije u roku od jedne godine [4] (a ne dvije godine, kao kod odraslih).

Klinička slika i tijek bolesti

Tipični simptomi distimije su: loše raspoloženje, slabo samopoštovanje i nedostatak sposobnosti uživanja (anhedonija) [5]

Rani početak distimije (prije 21. godine) dovodi do češćih recidiva i pratećih simptoma. [3]. Postupno preklapanje patoharakteroloških i afektivnih poremećaja događa se već u ranim fazama dinamike. U ovom se slučaju slika najčešće formira

  • Histerična disforija
  • Kronična disforija

Nakon tri godine, izraženije depresije mogu se pridružiti distimiji. U takvim slučajevima govore o dvostrukim depresijama, koje se tijekom života opažaju kod više od 2/3 bolesnika s distimijom [6]).

Opcije za tijek distimije:

  1. Distimija s jednom glavnom depresivnom epizodom (dvostruka depresija)
  2. Distimija s ponovljenim velikim epizodama depresije (dvostruka depresija)
  3. Distimija bez veće depresivne epizode ("čista" distimija)

Najmanje 75% ljudi s distimijom također ima neku vrstu kronične bolesti organske prirode ili neku vrstu psihološkog poremećaja. Moguće su kombinacije distimije sa sljedećim poremećajima:

  • Napad panike
  • Generalizirana anksioznost
  • Socijalna fobija
  • Poremećaji konverzije
  • Somatske bolesti (sekundarna distimija)
  • Ovisnost o drogi
  • Alkoholizam [7].

Oni s distimijom imaju povećani rizik od velikog depresivnog poremećaja [8].

Glavne vrste distimije

Somatizirana (katetetska) distimija

Za somatiziranu distimiju karakteristične su pritužbe na opće loše zdravstveno stanje, lupanje srca, otežano disanje, zatvor, suznost, loš san uz česta buđenja. Smanjeno raspoloženje obično je blago s prevladavanjem tjeskobe. Često se tjelesni osjećaji preklapaju s poremećajima raspoloženja stvaranjem općih simptoma. U tom slučaju depresija, tuga poprimaju fizičku hladovinu (osjećaj pečenja u grkljanu ili crijevima, "hladna hladnoća" u želucu).

U ranim fazama, intenzitet smanjenog raspoloženja, kao i tjeskobni strah za nečije zdravlje, osciliraju zbog promjenjivih životnih uvjeta.

U budućnosti vanjski događaji imaju sve manje utjecaja na dinamiku kliničkih manifestacija. U tom slučaju ili fenomeni astenije dolaze do izražaja (anksioznost i tjeskoba zamjenjuju se smanjenjem aktivnosti, tjelesna impotencija i napetost - letargijom), ili se, naprotiv, krug abnormalnih tjelesnih osjeta širi, samopromatranje postaje sve akutnije.

Karakterološka (karakterogena) distimija

Sinonim: ustavno-depresivni tip ličnosti prema P. B. Gannushkinu. Kliničkom slikom dominiraju uporni cjeloživotni poremećaji u obliku anhedonije, sklonosti "bluesu", pesimizmu, razmišljanjima o besmislu života. Tijekom godina postupno se formira depresivni svjetonazor u čijem je središtu "kompleks gubitnika".

Kako ističe PB Gannushkin, „čini se da je slika svijeta za njih prekrivena žalosnim velom, život izgleda besmislen, u svemu što traže samo tamne strane. Oni su rođeni pesimisti. Bilo koji radostan događaj za njih je odmah zatrovan mišlju o krhkosti radosti, od budućnosti ne očekuju ništa osim nesreće i poteškoća, dok prošlost donosi samo kajanje zbog stvarnih ili izmišljenih pogrešaka koje su počinili. Izuzetno su osjetljivi na sve vrste nevolja, ponekad na njih reagiraju vrlo oštro, a osim toga, neki neodređeni osjećaj težine na srcu, popraćen tjeskobnim očekivanjem nesreće, neprestano progoni mnoge od njih.... Uvijek tmurni, tmurni, nezadovoljni i ne baš pričljivi, nehotice otuđuju čak i one koji su im simpatični.... U njihovim vanjskim manifestacijama, u pokretima, u izrazima lica uglavnom su vidljivi tragovi neke vrste inhibicije: obješene crte lica, mlitave ruke, usporen hod, škrte, trome geste - iz svega toga proizlazi beznadna malodušnost. Bez obzira na posao, aktivnost im je uglavnom neugodna i ubrzo im se dosadi. Uz to, u onome što su učinili, primjećuju uglavnom pogreške, a u onome što je pred nama - toliko poteškoća da u iščekivanju nehotice odustanu. Uz to, većina njih obično nije sposobna za dugotrajno voljno naprezanje i lako padne u očaj. Sve ih to čini krajnje neodlučnim i nesposobnim za bilo kakvu učinkovitu inicijativu. Intelektualno, ljudi ove vrste često stoje vrlo visoko, iako im je mentalni rad uglavnom neugodno obojen, popraćen osjećajem velike napetosti... "

Treba pojasniti da se trenutno dovodi u pitanje ideja da je sklonost depresiji karakterna osobina ili obilježje temperamenta pojedinca. Pretpostavlja se da zapravo postoji kronični depresivni ili distimični poremećaj koji je nastao u djetinjstvu pod utjecajem vanjskih čimbenika] [2].

Rasprostranjenost

Prema različitim autorima, prevalencija distimije kreće se od 3,1% [9] do 6% (Allen Frances, 1993) [10], prosječna brojka je 4,5-5% [11].

Ovaj je odjeljak nepotpun.

Liječenje distimije

Psihofarmakoterapija distimije uključuje upotrebu tradicionalnih tricikličkih antidepresiva (TCA): imipramin (melipramin), amitriptilin, klomipramin (Anafranil). U posljednje vrijeme selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) sve se više koriste u liječenju distimičnih stanja. Pokazana je učinkovitost novog reverzibilnog inhibitora MAO tipa A (OIMAO-A) - moklobemida (Aurorix), koji pokazuje terapijski učinak ekvivalentan djelovanju TCA. Uz psihofarmako liječenje, velika se važnost pridaje i psihoterapiji (posebno kognitivnoj terapiji koja je pokazala najveću učinkovitost u liječenju afektivnih poremećaja). Kao dodatak individualnoj psihoterapiji, grupna terapija ili grupe za pomoć korisne su kako bi se pacijentu pomoglo da razvije međuljudske vještine i asertivnost te poveća samopouzdanje [12].

Prevencija

Budući da se distimični poremećaj ponekad javlja već u djetinjstvu, rano otkrivanje simptoma distimije u djece važna je preventivna mjera. Također je korisno povećati djetetovo samopoštovanje i naučiti ga da ostane smiren u stresnim situacijama. [13]

Što je distimičnost

Zaglavljena vrsta akcentuacije

U djece se ova vrsta akcentuacije javlja zbog odgoja u "klatnu", kada dijete "oscilira" između pretjerane ozbiljnosti roditelja, s jedne, i nježnosti, s druge strane. Dijete juri između mogućnosti ispunjavanja želja i nametanja im potpunih inhibicija.

Ova vrsta se naziva i paranoičnom zbog trajnog afekta čiji učinak prestaje puno sporije nego što nastaje. Snažna emocionalna iskustva lako ožive samo jednim prisjećanjem na neugodan događaj. Sebični afekti primjećuju se kad se povrijede osobni interesi, povrijede ponos, ponos.

Ljudi koji zapnu često se nazivaju osvetničkim, osvetoljubivim, bolno ogorčenim, osjetljivim. Imaju vrlo snažnu žeđ za materijalnim bogatstvom i strast za akvizicijama. Kad se bore za građanska prava, pravdu, bore se samo do mjere koja se tiče njihovih interesa.

Nailazeći na prepreke na putu do cilja, doživljavaju neprijateljstvo, a uslijed izmjeničnih uspjeha i neuspjeha može nastati stanje "njihanja" s jedne na drugu stranu, svojevrsno emocionalno "njihalo". Takve situacije uzrokuju afektivne reakcije, kada snaga afekta ovisi o trajanju izmjenjivanja uspjeha i neuspjeha. Trajni moćni afekti vode do zaglavljenih tendencija, do pojave precijenjenih, zabludnih, paranoičnih ideja.

Afekti koji se temelje na ljubomori posebno su izraženi. Kod epileptoidnih ljudi patnja od spoznaje izdaje lako doseže vrhunac i ovdje se suprotstavlja osjećajima sreće povezanim s nadom da nije bilo izdaje.

Zarobljeni pojedinci vrlo su često uključeni u razne pravne postupke. Oni su u stanju uzdizanja i veselja kad dobiju slučaj, i padnu u stanje očaja ako izgube..

Zaglavi tip akcentuacije, u svom teškom obliku, može dovesti do paranoidne psihoze, a ponekad i do hipohondrijskog kompleksa simptoma.

Tipičan primjer akcentuacije:

Julien Sorel (Stendhal "Crveno i crno"),

Aljoša Valkovski ("Poniženi i uvrijeđeni"),

Parfen Rogozhin (Idiot),

Vasisualy Lokhankin ("Zlatno tele")

Distimičnost se lako prepozna u djetinjstvu. Na nju upućuju očita bojažljivost, neodlučnost, sramežljivost, depresija, česte suze, povlačenje iz inicijative u kontaktima, urednost. Tinejdžeri u nevolji često nisu prihvaćeni u grupama vršnjaka, pa pokazuju iskrenu zahvalnost onima koji im obraćaju pažnju. Pasivnost, usporenost razmišljanja uz normalan intelektualni razvoj tjera distimičnog tinejdžera da puno vremena provodi pripremajući lekcije, ali unatoč tome, takvi tinejdžeri često nemaju vremena u školi.

Gustoća je sušta suprotnost hipertimnosti; očituje se u ozbiljnosti, uobičajenom usredotočenju na tmurne, tužne strane života. Radosti distimičnih adolescenata su rijetke i brzo prolaze. Duboko šokantan događaj može dovesti do stanja reaktivne depresije.

Ozbiljni stavovi distimičnih tinejdžera dovode do ozbiljnih etičkih stavova. U prvom planu imaju suptilne uzvišene osjećaje koji su potpuno nespojivi s egoizmom..

Poddepresivno stanje koje je za njih karakteristično može se pod određenim uvjetima pretvoriti u depresivnu mentalnu bolest.

Distimijske osobnosti karakteriziraju kritički odnos prema sebi, osjećaj krivnje - za sve neuspjehe skloni su kriviti samo sebe. Nadajući se da će nešto promijeniti, ponekad pokušaju isprobati nešto novo, na primjer, promijeniti profesiju, ali to im ne donosi osjećaj ravnoteže i u pravilu je i ovo novo obojano tužnim bojama. S godinama se distimija smanjuje, a s umjerenom težinom odgovara normi.

Tipičan primjer akcentuacije:

Sonya Marmeladova

Slika 4 prikazuje za usporedbu prosječne vrijednosti akcentuacija u dvije skupine:

devijantni adolescenti registrirani u policiji i kontrolnoj skupini normalne školske djece. Broj ispitanika - 40 ljudi u svakoj skupini [4] [24].

Pitanja za samotestiranje:

1) Kako se pojam norme koristi u definiranju koncepta "naglašavanje likova"?

2) Kako, prema A.E. Ličko, naglašavanja karaktera koreliraju s vjerojatnošću mentalne traume i, kao rezultat toga, s devijantnim ponašanjem?

3) Kakvo je mišljenje A.E. Osobnost u odnosu na statičnost ili varijabilnost naglašavanja tijekom vremena?

4) Pokušajte, slijedeći primjer autora priručnika, pripisati ovaj ili onaj književni lik određenoj vrsti akcentuacije. Treba imati na umu da takva klasifikacija ne mora biti jednoznačna.

5) Koje biste opće zaključke mogli donijeti uzimajući u obzir grafikon za ovu temu? Što ujedinjuje i što razlikuje nasilnike i adolescente u kontrolnoj skupini?

[1] [21] - iz tečaja matematičkih metoda u psihologiji čitatelj će se lako sjetiti da je to znak intervalne mjerne skale.

[2] [22] - primjeri koje je odabrao autor ovog priručnika i ne pretvaraju se da su nepogrešivi.

[3] [23] - Međutim, mnogi ženski likovi Dostojevskog sadrže znakove uzvišenog naglaska, na primjer, Sonya Marmeladova, Nastasya Filippovna, Dunya Raskolnikova, Natasha Ikhmeneva. Iako ta ista Nastasya Filippovana može biti izvrstan primjer histerične osobnosti.

[4] [24] - podaci preuzeti iz teze (YURGI).

Kako se sami nositi s distimijom

Mnogi od nas barem iz prve ruke znaju što je depresija, a mnogo manje ljudi znaju o distimiji. Pa što je distimija? Distimija je mlađi brat depresije. Ako je tijekom depresije teško ili gotovo nemoguće da osoba vodi normalan, aktivan, ispunjen način života, tada s distimijom možete živjeti godinama, pa čak i desecima godina. Štoviše, nije lako pronaći bilo kakve znakove bolesti. Pa čak je i liječnicima teško postaviti dijagnozu, jer nije uvijek moguće razlučiti distimiju.

Koji je izraz distimije, njezinih simptoma: prvo, to je kronično loše raspoloženje, kada osoba zapravo nije sretna ni zbog čega ni zbog čega. Razloga za ovo loše raspoloženje praktički nema, već naprotiv, puno je toga što se može osjećati sretno, ali nema osjećaja sreće. Paradoks. Netko može reći da je osoba "luda od masti" ili da ne cijeni ono što ima. Ali uzroci su zapravo puno dublji i ozbiljniji, a i simptomi.

To su problemi s uspavljivanjem, s apetitom, niskim samopoštovanjem, osjećajem beznađa, nedostatkom energije, neodlučnošću i ostalim srodnim poremećajima, poput povećane tjeskobe, napadaja panike, somatskih bolesti, pretjeranog pijenja, upotrebe psihotropnih lijekova i drugih..

Dakle, mali test za distimiju.

Za svaki pozitivan odgovor dajte si jedan bod:

  1. Teško vam je udovoljiti?
  2. Imate li često loše, depresivno raspoloženje??
  3. Rijetko se nasmiješite kad osjetite pravu radost.?
  4. Teško se bezbrižno zabavljate, odvojeni od svih problema?
  5. Živite a da zapravo ne očekujete nikakvu radost u životu?
  6. Procjenjujete li život općenito u pesimističnom tonu?
  7. Čini li vam se život prilično teškim?
  8. Da li vam često padaju na pamet mračne misli??
  9. Čini li vam se život besmislenim?
  10. Brzo očajavate?
  11. Koliko često osjećate grižnju savjesti zbog prošlih pogrešaka??
  12. Koliko vas često iz različitih razloga progone osjećaji krivnje?
  13. Imate li osjećaj sumnje u sebe??
  14. Osjećate li se posramljeno kad priznajete svoje neuspjehe??
  15. Niste baš pričljivi u razgovoru.?
  16. Ne volite šale?
  17. Osjećate li se nelagodno u prisustvu sretnih, uspješnih ljudi??
  18. Ostajete li ravnodušni prema dobrom sunčanom vremenu?

Zbrojite sve pozitivne odgovore. Evo što se ispostavilo: 15 ili više pozitivnih odgovora ukazuje na prisutnost distimije, koja se može razviti u depresiju ako se aktivne mjere ne poduzmu na vrijeme. Od 14 do 11 bodova - imate stanje koje graniči s distimijom. I manje od 11 bodova - distimija vam ne prijeti.

Za liječenje distimije sami lijekovi nisu dovoljni, a često mogu samo naštetiti, pogoršati stanje osobe nakon povlačenja lijeka.

Distimija se očituje kao osjećaj beznadne sive svakodnevice, čini se da je sve preplavljeno rutinom. Sve se dugo odvija na namotanom, bez ikakvih promjena, jarkih bljeskova. I nema stvarnih znakova tih mogućih promjena u bliskoj budućnosti. Usput, dijagnoza distimije postavlja se ako su se tijekom protekle dvije ili više godina pojavili gore navedeni simptomi i, na prvom mjestu, glavni - kronično loše raspoloženje. Privremeno loše raspoloženje i prisutnost samo nekoliko opisanih simptoma ne biste trebali smatrati znakovima distimije koju imate.!

Tendencija ka distimiji može biti nasljedna, u pravilu se distimija vjerojatnije javlja kod ljudi čiji roditelji nisu poticali njihovo dobro raspoloženje, poistovjećujući zabavu s neozbiljnošću, neodgovornošću, pa čak i glupošću. I sami su živjeli po istom principu, smatrajući također nedopustivim da se još jednom nasmiješimo, radujemo se uspjesima i sretnim životnim događajima s obzirom na njihovo "kratko trajanje, krhkost i prolaznost".

Liječenje distimije ili kako se sami nositi s distimijom, a da ne dopustite da se ona razvije u depresiju.

1. Distimija je osjetljivija na one koji žive okruženi pesimističnim ljudima koji im neizravno ili izravno diktiraju vlastita pravila života: živjeti poput svih ostalih, ne isticati se, ne sanjati i ne težiti ostvarenju svojih želja. Stoga bi u ovom slučaju bilo logično izvršiti „popis“ svojih poznanika uz naknadno izuzeće iz njihovog broja najmračnijih, beznadno naklonjenih ili barem filtriranje podataka koje od njih dobijete..

2. Kao što je već spomenuto, distimija često pati od ljudi koji su, kao prva aproksimacija, u životu sve dobro, uspostavljeno i riješeno. Analizirajte svoje postupke i osjećaje u posljednje vrijeme, a ako utvrdite da ste previše odani nekim aktivnostima, ali čak i ne uživate istovremeno, postoji razlog da razmislite jesu li vam potrebni. Ponekad se distimija maskira kao pretjerana zaposlenost, kada količina nije dobra za kvalitetu: nemate vremena osjetiti radost, osjetite zadovoljstvo zbog svake učinjene stvari.

3. Odredite prioritete, zapišite tri zadatka koja biste željeli ostvariti u ovoj (sljedećoj) godini. Jedini je uvjet da ne bude materijalnih postignuća. Ni povećanje plaće, ni novi automobil ili stan. Umjesto toga, one su životvorne vrijednosti koje povećavaju samopoštovanje. Primjerice, obratite više pažnje na svoju blisku okolinu, svoje zdravlje, pronađite smisao u onome što radite svaki dan..

4. Komunikacija osobu čini sretnom, ali samo kvalitetnom. Što slijedi iz ovoga? U životu trebate pokušati održati ravnotežu: biti sposobni pružiti pomoć, pomoć, pokazati suosjećanje i istovremeno tražiti pomoć, otvoreno izraziti svoje osjećaje, ne stideći se da vas netko možda ne razumije dobro. Samo u tekućim rezervoarima najčišća je i najsvježa voda, ako samo "puštate" tuđa iskustva ili se stalno žalite drugima ili ne činite nijedno - harmonija u komunikaciji nestaje, a ukupna kvaliteta života opada. Potrebno je naučiti kako se podjednako izražavati u različitim ulogama, dok pravilno odabirete sugovornike. Ali postojala bi želja i naći će se pravi ljudi.

5. Nije samo postizanje postavljenih ciljeva ono što ljude usrećuje, već i težnja za novim ciljevima. Stoga, kada se postignu glavni ciljevi, na primjer, dobije se visoko obrazovanje, stvori obitelj, postoji dobar posao i zdrava djeca, može se javiti osjećaj unutarnje praznine. Pasivno uživanje u plodovima rada ne donosi radost. Moramo stalno težiti nečemu. Stoga vrijedi osigurati da uvijek imate na zalihi neke nove ciljeve koji zadovoljavaju vaše unutarnje potrebe..

I nekoliko čisto praktičnih preporuka kako biste svoj život ispunili jarkim bojama i radosnim iskustvima:

  • Učini ono što nikada nisi, ali si želio.
  • Razmislite o svojim starim prijateljima i nazovite ih, saznajte kako im ide.
  • Razgovarajte s neznancem na ulici, pitajte o nečemu ili komplimentu.
  • Izađite na lijepo mjesto: kutak prirode ili izložbu, konferenciju, bilo koje neobično mjesto koje će vas napuniti novim dojmovima. I otiđite tamo bez odgađanja.
  • Pokušajte što češće dodirivati ​​ljude s kojima komunicirate. Započnite energičnim gestama ako u početku niste dobri.
  • Radite ovu vježbu nekoliko puta tijekom dana: svaki sat duboko udahnite trbuhom i duboko dugo izdahnite ustima..
  • Zabilježite svoj trenutni izraz lica nekoliko puta tijekom dana i svjesno opustite mišiće lica. Zatim, ako želite, nasmiješite se. Ispravite ramena, ispravite leđa.
  • Tijekom dana nekoliko puta usmjerite pažnju na stopala. Osjetite težinu svog tijela naslonjenog na zemlju, osjetite kontakt stopala s tabanom, s podom.
  • Odaberite osobu (jednu, dvije ili više) i izrazite joj svoje divljenje, recite mu kako cijenite to što radi.
  • Da biste zaliječili prošlu ranu, nazovite osobu koja vas je ozlijedila i razgovarajte s njom o tome. Ili mu napišite pismo - ne trebate ga ni poslati ako ne želite.
  • Pokušajte tijekom dana ne donositi prosudbe (dobre ili loše) o onome što radite, govorite ili onome što drugi govore i rade. Sve percipirajte bez prosuđivanja, samo osluškujte osjete svog tijela, primijetite u kojem dijelu osjećate odgovor na ono što se događa.
  • Nađite malo vremena navečer i ne odvraćajte ništa, pogledajte zvjezdano nebo. Sjetite se svojih snova iz djetinjstva. O čemu sad sanjaš, što želiš.
  • Objesite napomenu "Imam pravo biti svoj" na vratima hladnjaka ili ispred radnog stola. Kad vam pogled padne na bilješku, ponovite ono što ste sami sebi napisali nekoliko puta..

Distimija

Distimiju karakteriziraju kronični nepsihotični znakovi i simptomi depresije koji zadovoljavaju određene dijagnostičke kriterije, ali ne i za glavni depresivni poremećaj. Distimija znači „loše raspoloženje“, ti su pacijenti zatvoreni u sebe, tmurni i niskog samopoštovanja. Pacijenti čije se blage epizode depresije prijavljuju epizodno, a ne stalno, ne smatraju se distimičkim poremećajima. Poremećaji poput rekurentne distimije klasificirani su kao nigdje drugdje opisani depresivni poremećaji (bez drugog naziva, DNO) ili nespecificirani prema DSM-III-R.

Dysthymia je u prošlosti imala i niz drugih imena. Iako je svaki pojam imao svoje značenje i povijest, svi su opisivali mješovite skupine pacijenata. Distimija definira disforiju ovisnu o temperamentu, urođenu tendenciju neraspoloženja. Nasuprot tome, neurotična depresija (koja se naziva i depresivna neuroza) uključuje oštećenu adaptaciju, stabilan način razmišljanja i ponašanja, što rezultira depresijom. Pacijenti za koje se vjeruje da pate od depresivne neuroze često su tjeskobni, kompulzivni i somatizirani. Karakteristična depresija implicira da je disforično raspoloženje karakterna osobina. Pojam "hipohondrijska depresija" ponekad se koristi kako bi se naglasilo da je značajka ovog stanja mnoštvo somatskih tegoba. Ispravnije je reći da takvi pacijenti pate od poremećaja u obliku somatizacije ili distimije..

Epidemiologija

Budući da je dijagnostička definicija DSM-III1-R za distimiju relativno nova, epidemiološki podaci nedostaju za ovaj poremećaj. Međutim, i kliničko iskustvo i dokazi istraživanja sugeriraju da je distimija relativno čest poremećaj. Vjeruje se da se javlja u populaciji s učestalošću 45 na 1000, a njegova učestalost u mentalno oboljelih iznosi približno 10%. Ovaj je poremećaj češći u žena nego u muškaraca..

Etiologija

Biološki čimbenici. Neki pacijenti s distimijom koji imaju poremećaje raspoloženja u obitelji izvješćuju o smanjenju latencije FBS-a i pozitivnom odgovoru na liječenje antidepresivima. Doista izgledaju poput bolesnika sa subafektivnim sindromom koji imaju zajedničku genetsku i patofiziološku osnovu s teškim depresivnim sindromom. Jedna je studija, međutim, izvijestila da test supresije deksametazona i test za oslobađanje tirotropina nisu oštećeni kod distimičnih bolesnika kao skupine u cjelini. Međutim, pacijent s distimijom koji ima abnormalne rezultate neuroendokrinih testova kandidat je za liječenje antidepresivima..

Psihosocijalni čimbenici. DSM-III1-R razlikuje podtip distimije s početkom mlađom od 21 godine. Za razliku od teorija da je rani početak distimije manifestacija urođenog temperamenta, psihodinamičke teorije na distimiju gledaju kao na nesavršenost ličnosti i ovisnost o egu, što kulminira suočavajući se s poteškoćama u prilagodbi na adolescenciju i mladost. Karl Abraham sugerirao je da su sukobi koji uzrokuju depresiju usredotočeni na oralne i analne sadističke tendencije. Analne sklonosti očituju se u pretjeranoj poslušnosti, krivnji i brizi za druge; smatraju se zaštitom od prevlasti analne tvari, od neorganiziranosti, neprijateljstva i uranjanja u sebe. Najjača obrana je u reaktivnoj formaciji. Nisko samopoštovanje, anhedonija i zatvorenost u sebi često se kombiniraju s depresivnim raspoloženjem.

Tuga i melankolija. Freud je vjerovao da bi osjetljivost na depresiju mogla biti uzrokovana međuljudskim frustracijama u ranom djetinjstvu, što bi dovelo do ambivalentnog stava u ljubavi kad bi pacijent postao odrasla osoba, te da bi stvarni ili opaženi gubici u odrasloj dobi tada uzrokovali depresiju. Ispitanici skloni depresiji oralno su ovisni i potreban im je stalni narcisoidni užitak. Ako su lišeni takve ljubavi, priznanja, brige, pokazuju kliničke znakove depresije. Kad takvi subjekti dožive stvarni gubitak, interioriziraju ili projiciraju na sebe izgubljeni predmet i usmjeravaju bijes prema njemu, a time i prema sebi..

Prema kognitivnoj teoriji depresije, postoji nesklad između stvarne i zamišljene situacije subjekta, što dovodi do smanjenja samopoštovanja i osjećaja bespomoćnosti. U jednom od nedavnih izvještaja bilo je dokaza da pacijenti s distimijom imaju porast neurotičnih manifestacija, sklonosti samo-mučenju i želju za mučenjem drugih, kao i smanjenje samopoštovanja.

Klinički znakovi i simptomi

Evo kliničkih znakova i simptoma distimije kako su definirani u DSM-III-R.
A. Depresivno raspoloženje (ili razdražljivo raspoloženje kod djece i adolescenata) veći dio dana, dulje od nedepresivnog prema vlastitom svjedočenju ili zapažanjima drugih, najmanje 2 godine (1 godina za djecu i adolescente).

B. Prisutnost najmanje dva od sljedećih čimbenika dok je pacijent u stanju depresije:

  1. loš apetit ili prejedanje;
  2. nesanica ili pretjerana pospanost;
  3. niska energija ili umor;
  4. nisko samopouzdanje;
  5. smanjena sposobnost koncentracije ili poteškoće u donošenju odluka;
  6. osjećaj beznađa.

B. Tijekom dvogodišnjeg razdoblja (1 godina za djecu i adolescente) prisutnosti poremećaja, nema odsutnosti simptoma navedenih u stavku A više od 2 uzastopna mjeseca.

D. Odsutnost očitog napada teškog depresivnog poremećaja tijekom prve 2 godine (1 godina za djecu i adolescente) od početka bolesti.

Napomena: U prošlosti je moglo biti napadaja ozbiljnog depresivnog poremećaja praćenog potpunom remisijom (bez značajnih znakova i simptoma tijekom 6 mjeseci) prije nego što se razvije distimija. Nakon 2 godine (1 godina u djece i adolescenata), tijekom kojih je primijećena distimija, na nju se mogu naslagati napadi teške depresije; u ovom se slučaju postavljaju obje dijagnoze.

E. Odsutnost maničnog napada (vidi Dijagnostički kriteriji za manični napad) ili izrazitog hipomaničnog napada (vidi Dijagnostički kriteriji za bipolarni poremećaj, koji nije drugdje klasificiran).

E. Stanje distimije nije superponirano na kronični psihotični poremećaj kao što je shizofrenija ili zabludi.

G. Nije utvrđeno da postoji organski čimbenik koji bi mogao biti temelj i održati poremećaj (na primjer, dugotrajna primjena antihipertenzivnih lijekova). Odredite primarni ili sekundarni tip:
Primarni tip: Poremećaj raspoloženja nije povezan s već postojećim, kroničnim poremećajima neraspoloženja, Axis I ili Axis III, kao što je anorexia nervosa, somatogeni poremećaj; poremećaj zlouporabe supstanci, anksiozni poremećaj ili reumatoidni artritis.
Sekundarni tip: Poremećaj raspoloženja očito je povezan s već postojećim, kroničnim poremećajem neraspoloženja, Axis I i Axis III.

Prepoznajte rani ili kasni početak: rani početak: nastup prije 21. godine.

Kasni početak: Nastup u dobi od 21 ili više godina.
Značajke proučavanja mentalnog statusa iste su kao i kod ozbiljnog depresivnog poremećaja. Osobe s distimijom mogu doživjeti gotovo iste teške simptome depresije kao i ljudi s ozbiljnim depresivnim poremećajem; međutim, njihovo trajanje ne zadovoljava dijagnostičke kriterije za ozbiljan napad depresije. Distimija se smatra kroničnom bolešću, a ne nastavlja se u obliku napadaja s intervalima tijekom kojih patoloških simptoma nema. Međutim, distimični pojedinci mogu pokazati privremene fluktuacije u težini simptoma. Glavni simptom je depresivno raspoloženje, koje karakteriziraju osjećaji tuge, gledanje svijeta u crnom, tonjenje u blues i smanjenje ili nezainteresiranost za uobičajene aktivnosti. Osobe s distimijom često su sarkastične, nihilistične, spekulativne, zahtjevne i prigovarajuće. Stoga se liječnici ponekad nadražuju i čak ne vjeruju pritužbama takvih pacijenata. Dističkim bolesnicima po definiciji nedostaju psihotični simptomi.

Simptomi povezani s distimijom uključuju promjene apetita i sna, smanjeno samopoštovanje, gubitak energije, psihomotorna zaostalost, smanjeni spolni nagon i pretjerana briga za zdravlje. Pacijenti se ponekad žale da im je teško koncentrirati se i da im posao ili učenje predstavljaju muku. Pesimizam, beznađe i bespomoćnost čine da se disitični bolesnici doimaju kao da su mazohisti. Međutim, ako je pesimizam ovih pacijenata usmjeren prema van, tada istodobno mogu biti ogorčeni cijelim svijetom, žaliti se na loše postupanje s rodbinom, djecom, roditeljima, kolegama i "sustavom".

Poremećaji u društvenoj aktivnosti ponekad prisiljavaju pacijenta na pregled kod psihijatra. Osobe s distimijom također mogu imati poteškoće u obiteljskom životu zbog emocionalno nesposobne održavanja intimnih odnosa ili zbog seksualne disfunkcije (npr. Impotencije). Društveno povlačenje i poteškoće u koncentraciji pažnje ometaju pacijente u njihovom radu. Često ne odlaze na posao, a također ne obavljaju javne dužnosti zbog tjelesne bolesti. Sve to vrlo često dovodi do razvoda, otkaza s posla, slabog uspjeha u školi..

Mlađem administratoru, 28-godišnjaku, preporučeno je podvrgavanje "potpornoj" terapiji nakon savjetovanja s liječnikom. Diplomirala je administrativne poslove i preselila se u Kaliforniju prije više od godinu dana i počela raditi u velikoj firmi. Požalila se da se osjećala "depresivno" iz bilo kojeg razloga: zbog posla, supruga, izgleda za budućnost..

Prethodno je završila intenzivnu psihoterapiju. "Analitičara" je posjećivala 2 puta tjedno tijekom svoje 3 godine rada na institutu, a "biheviorista" godinu i pol dana tijekom svog postdiplomskog studija. Pacijent se žalio na stalni osjećaj depresije, depresije i pesimizma, koji je započeo u dobi od 16-17 godina. Iako joj je na fakultetu bilo prilično dobro, stalno je razmišljala o onim studentima koji su uistinu bili "sposobni". Imala je spojeve tijekom fakulteta i postdiplomskog studija, ali pacijentica je primijetila da nikada ne bi odabrala nekoga za koga je rekla da je "poseban" za suputnika, kako se ne bi osjećala inferiorno i plaho. Čim je djevojka upoznala takvu osobu, zadržala se nepopustljivo i udaljila se što je brže moguće, a zatim se zamjerala i sanjala o njemu dugi niz mjeseci. Vjerovala je da joj ova taktika pomaže, iako se nije mogla sjetiti vremenskog razdoblja kad nije bila depresivna..

Ubrzo nakon diplomskog studija udala se za muškarca s kojim je izlazila neko vrijeme. Imala je umjerene osjećaje prema njemu, nije ga smatrala "posebnim" i udala se jer joj je za suputnika "trebao muž". Ubrzo nakon vjenčanja, par se počeo svađati. Nije joj se svidio način na koji se odijevao, njegov posao i roditelji; on ju je pak smatrao previše dominantnom, izbirljivom i smrknutom. Osjetila je da je pogriješila udavši se za njega.

U posljednje vrijeme ima poteškoća u radu. Obavljala je najneznačajnije poslove u firmi i nikada joj nisu povjeravali važne i prestižne stvari. Priznaje da je često bezbrižno obavljala posao koji joj je dodijeljen, nikada nije radila više od onoga što joj je rečeno i nikada nije pokazivala ustrajnost i inicijativu pred upravom. Smatrala je da nikada neće napredovati u službi, jer nije imala potrebne "veze", a isto je vjerovala i svom suprugu, a opet je sanjala o novcu, položaju i moći.

Pacijentica i njezin suprug komunicirali su s još nekoliko bračnih parova. Obično su muškarci ovih parova bili prijatelji njezina supruga. Bila je sigurna da je žene smatraju nezanimljivom, bezizražajnom i da ljudi koji se dobro ponašaju prema njoj nisu ništa bolji od nje..

Pod teretom nezadovoljstva svojim brakom, radom i socijalnim statusom pojavio se osjećaj umora i nezadovoljstva "životom", u ovom se stanju po treći put obratila liječniku.

Dijagnoza DSM-III1-R: Os I: Poremećaj distimije
Rasprava. Na obiteljski život i profesionalne aktivnosti ove žene utjecali su kronična depresija, nisko samopoštovanje i pesimizam. Iako se žali na trenutni gubitak interesa i energije, čini se da je to njezino uobičajeno stanje. Budući da njezina depresija nije dovoljno teška da udovoljava kriterijima za ozbiljnu depresivnu epizodu, a poremećaji raspoloženja i pridruženi simptomi traju više od 2 godine, dijagnosticiran joj je poremećaj distimije.

Zlouporaba alkohola i droga. Zlouporaba alkohola i droga uvijek je dilema za liječnika. Ovo se zlostavljanje i samo može razviti kao posljedica distimije, i obrnuto, kao posljedica zlouporabe alkohola i droga, mogu se pojaviti simptomi koji se ne mogu razlikovati od onih koji se vide kod distimije. Međutim, liječenje primarne distimije može dovesti do uklanjanja sindroma ovisnosti o alkoholu i drogama..

Tečaj i prognoza

Tijek i prognoza distimije donekle ovise o podtipu poremećaja. Prognoza sekundarne distimije ovisi o tijeku primarnog poremećaja. Suprotno tome, s ranim početkom primarne distimije, tijek može biti toliko kroničan da pacijent patološke simptome doživljava kao dio svoje prirode. Rani početak primarne distimije, posebno s disfunkcionalnom obiteljskom anamnezom, može preći u teški depresivni poremećaj. Studije provedene na pacijentima s dijagnozom depresivne neuroze pokazale su da približno 20% razvije teški depresivni poremećaj, 15% razvije teški depresivni napad s hipomanijskim epizodama (tj. Bipolarni II poremećaj) i manje od 5% razvija se bipolarni poremećaj. Uz obiteljsku anamnezu poremećaja raspoloženja, pozitivan odgovor na terapiju antidepresivima također je prediktor mogućnosti razvoja velikog depresivnog poremećaja u budućnosti. S kasnom pojavom primarne distimije, vrsta pojave, prognoza i tijek mogu se značajno razlikovati.

Samoubojstva. Samoubojstvo je moguće kod većine mentalnih poremećaja, ali blizina distimije i depresije posebno je oprezna. Potrebno je pažljivo prikupiti povijest prethodnih pokušaja samoubojstva, obiteljsku povijest samoubojstava i samoubilačke misli kod pacijenta kako bi se procijenio njegov samoubilački potencijal. Pri liječenju ovih bolesnika psihofarmakološkim lijekovima, mora se imati na umu da se prisutnost velikih doza tih lijekova kod pacijenta može koristiti u svrhu samoubojstva.

Dijagnoza i podtipovi

Dijagnoza distimije postavlja se na temelju prisutnosti specifičnih kriterija u DSM-III-R. Simptomi uključeni u kriterij A morali su se primijetiti u posljednje dvije godine (1 godina za djecu i adolescente); razdoblje odsutnosti simptoma ne smije biti duže od 2 mjeseca. Iako glavni depresivni poremećaj može izostati tijekom prve dvije godine simptoma distimije, distimija se dijagnosticira tek kada se dogodi potpuna remisija nakon početne ozbiljne depresivne epizode unutar 6 mjeseci prije pojave simptoma distimije. Ako se ozbiljni napad depresije dogodi dvije godine ili više nakon pojave simptoma distimije, pacijentu se postavljaju obje dijagnoze. Simptome distimije i velikog depresivnog poremećaja neki liječnici nazivaju "dvostrukom depresijom". Ti bolesnici obično imaju češće i ozbiljnije depresivne napade od bolesnika bez distimije. Kriteriji koji nisu u skladu s dijagnozom distimije uključuju obiteljsku anamnezu hipomaničkih epizoda, psihotičnih simptoma ili rezidualne shizofrenije. Ako pacijent sa simptomima distimije ima specifični organski čimbenik koji može uzrokovati ove simptome ili ih može uzrokovati upotreba određenog lijeka, tada je dijagnoza distimije isključena. Kao što je gore spomenuto, postoje i primarni ili sekundarni podtipovi i rani ili kasni početak.

DSM-III-R po potrebi preporučuje više dijagnoza. Sekundarna distimija može se dijagnosticirati na isti način kao i ostali poremećaji osi I ili osi III (tj. Tjelesne bolesti). Primarna distimija dijagnosticira se kod poremećaja osobnosti Axis II kada je distimija sekundarna u odnosu na osnovni poremećaj osobnosti.

Diferencijalna dijagnoza
Simptomi slični onima viđenim kod distimije mogu se javiti kod nekih organskih i idiopatskih poremećaja. Ako pacijent ima simptome distimije, posebno ako se ovi simptomi promatraju u razdoblju kraćem od 2 godine, treba razmotriti sve dolje navedene diferencijalne dijagnoze: bolesti organske etiologije - somatska bolest (rak, bolesti srca), uporaba bilo kojeg lijeka, ovisnost o bilo koja tvar; teški depresivni poremećaj; bipolarni poremećaj; depresivni ili mješoviti tip; ciklotimija, generalizirani poremećaj raspoloženja; anorexia nervosa; bulimija; opsesivno kompulzivni poremećaj; ego-distonička homoseksualnost; poremećaji ličnosti - granična stanja, ovisni tip, tendencija glume performansa; somatogeni poremećaji.

Liječenje

Hospitalizacija obično nije indicirana za bolesnike s distimijom; međutim, u prisutnosti ozbiljnih kliničkih manifestacija, izraženih socijalnih i profesionalnih poremećaja, kao i samoubilačkih misli, pacijenti bi trebali biti hospitalizirani. Iako mnogi kliničari vjeruju da je distimiju teško liječiti psihofarmakološkim lijekovima, treba joj se pribjeći ako se samo psihoterapijom pokaže neučinkovitom, kao i u slučaju prisutnosti ozbiljnih simptoma i poremećaja raspoloženja u obiteljskoj anamnezi, smanjenja FBS latencije na EEG spavanja i odstupanja u neuroendokrinim parametrima. testovi. Obično se prvo koriste heterociklični antidepresivi (moguće uz dodatak litija ili T3). Možete započeti s inhibitorima monoaminooksidaze ako patološkim simptomima dominiraju nesanica, hiperfagija, teška tjeskoba i mnoštvo somatskih tegoba - sindrom koji se ponekad naziva atipična depresija ili histerična disforija. Ako se heterociklični antidepresivi i inhibitori monoaminooksidaze pokažu neučinkovitima, može se preporučiti samo litij. Upotreba simpatomimetika poput fenamina (5-15 mg / dan) također može imati dobar učinak ako ste pažljivi s primjenom ovih lijekova kako ne biste postali ovisni..

Kao psihoterapija, najprikladnija je individualno orijentirana psihoterapija; postoji mnogo dokaza da ima najizraženiji učinak kod distimije; međutim, ova vrsta terapije ponekad se mora kombinirati s farmakoterapijom. Ovaj se psihoterapeutski pristup temelji na pokušajima povezivanja razvoja i trajanja simptoma depresije s karakteristikama poremećaja osobnosti u prilagodbi na neriješene sukobe u ranom djetinjstvu. Liječenje može dovesti do kritike postojanja ekvivalenata depresije, poput ovisnosti o određenim tvarima ili dječjih frustracija kao preteča depresije kod odraslih. Istražite pacijentov dvosmislen odnos s roditeljima u ovom trenutku, kao i s prijateljima i drugima oko njega u ovom trenutku. U ovoj terapiji usmjerenoj na kritiku vrlo je važno znati kako pacijent pokušava zadovoljiti pretjeranu potrebu za odobrenjem drugih i nositi se s niskim samopoštovanjem i problemima superega. Ostale vrste psihoterapije koje se koriste za distimiju su interpersonalna, kognitivna i bihevioralna terapija..

Interpersonalna terapija za depresiju (MPT). Istražite pacijentove međuljudske odnose u određeno vrijeme i načine na koje se nosi sa stresom kako bi smanjio simptome depresije i povećao samopoštovanje. MAT se primjenjuje tijekom otprilike 15 tjedana i može se kombinirati s terapijom antidepresivima.

Bihevioralna terapija. Bihevioralna terapija depresije temelji se na teoriji da je depresija uzrokovana gubitkom pozitivnog pojačanja kao posljedicom razdvajanja, smrti ili nagle promjene u okolini. Razne metode liječenja usmjerene su na postizanje sljedećih ciljeva: povećanje aktivnosti i promicanje pojave ugodnih osjeta, podučavanje pacijenta da se opusti. Smatra se da je najučinkovitiji način suočavanja s depresivnim mislima i osjećajima promjena ponašanja povezanog s tim manifestacijama kod pacijenata s depresijom. Bihevioralna terapija često koristi ono što se naziva "naučena bespomoćnost" kod nekih od tih pacijenata koji su spremni suočiti se s bilo kojim izazovom s osjećajem nemoći. Različiti bihevioralni pristupi značajno se preklapaju.

Kognitivna terapija. Kognitivna terapija je metoda kojom se pacijenta uči razmišljati i ponašati se tako da eliminira bolne negativne stavove prema sebi, prema svijetu i prema budućem životu. Ovo je kratkotrajna terapija usmjerena na trenutne probleme i njihovo rješavanje..

Obiteljska terapija može pomoći i pacijentu i obitelji da se nose s ovim poremećajem, posebno u slučajevima kada postoji biološki povezan subafektivni sindrom. Grupna terapija može pomoći pacijentu da prevlada međuljudske probleme u društvenom životu.