PsyAndNeuro.ru

Simptomi depresije javljaju se u oko četvrtine ljudi s shizofrenijom. Zbog velike učestalosti simptoma, vodi se rasprava o tome treba li ih smatrati dijelom simptomatskog profila shizofrenije. Prepoznavanje i dijagnosticiranje depresivnih epizoda ili simptoma u bolesnika sa shizofrenijom ponekad je teško zbog preklapanja s negativnim simptomima. Međutim, rano otkrivanje simptoma depresije vrlo je važno, jer je ovaj poremećaj povezan s rizikom od samoubojstva, narušenom kvalitetom života i smanjenom učinkovitošću lijekova. U nedavnoj studiji G. Van Rooigen i sur. razmotrili moguće liječenje depresivnih epizoda i simptoma kod shizofrenije.

Proučivši znanstvene radove na PubMedu, došli su do sljedećih zaključaka. U akutnoj fazi psihoze preporučuje se liječenje simptoma depresije, prije svega, samo antipsihoticima, jer se simptomi depresije mogu poboljšati ili nestati zajedno s remisijom psihoze. Na primjer, ako pacijenti pate od ozbiljnih pozitivnih simptoma (poput zabluda i halucinacija), oni mogu dovesti do socijalne izolacije i, kao rezultat, uzrokovati simptome depresije. Stoga liječenje psihotičnih simptoma antagonistima D2 receptora može poboljšati simptome depresije..

Istodobno, niz studija je otkrio da prekomjerno blokiranje dopaminskih receptora (povećane doze antipsihotika ili njihovo povećano vezivanje) dovodi do pogoršanja samosvijesti i / ili disforije. Ako simptomi depresije i dalje traju, trebali biste saznati je li to posljedica prekomjernog blokiranja receptora dopamina. Ako je tako, poželjno je smanjiti dozu antipsihotika ili prijeći na antipsihotik s manje vezivanja za dopaminski D2 receptor. Druge studije sugeriraju da su sulpirid, klozapin, olanzapin, aripiprazol, kvetiapin, lurasidon i amisulprid nešto bolji od ostalih lijekova u liječenju simptoma depresije u bolesnika sa šizofrenijom..

Uz to, vježbanje se preporučuje kod depresije, jer je općenito korisno za pacijenta. Ako simptomi depresije i dalje traju, treba razmotriti CBT ili dodati antidepresiv (npr. Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina). Dodatne studije pokazale su da antidepresivi, uklj. SSRI su učinkoviti samo kada pacijenti udovoljavaju kriterijima za depresivnu epizodu. Za potvrdu ovih rezultata potrebna su buduća visokokvalitetna istraživanja.

Tolerancija na antidepresive također je važna jer pacijenti s dijagnozom shizofrenije obično već primaju antipsihotičke lijekove i s njima mogu biti povezane nuspojave. Dakle, pacijenti koji su primali dodatne antidepresive imali su znatno više pritužbi na bolove u trbuhu, zatvor, vrtoglavicu i suhoću usta, što su česte nuspojave antidepresiva..

Materijal je pripremljen u okviru projekta ProSchizophrenia - specijaliziranog dijela službene web stranice Ruskog društva psihijatara posvećenog shizofreniji, suvremenim pristupima dijagnozi i liječenju.

Autor prijevoda: Korneeva K.K.

Izdanje: Kasyanov E.D..

  1. Geeske van Rooijen, Jentien Marloes Vermeulen, Henricus Gerardus Ruhé i Lieuwe de Haan. Liječenje depresivnih epizoda ili simptoma u bolesnika sa shizofrenijom. Cambridge University Press 2017. doi: 10.1017 / S1092852917000554
  2. Wykes T, Steel C, Everitt B, Tarrier N. Kognitivna terapija ponašanja za shizofreniju: veličine učinka, klinički modeli i metodološka strogost. Schizophr Bull. 2008; 34 (3): 523-537
  3. Dauwan M, Begemann MJ, Heringa SM, Sommer IE. Tjelovježba poboljšava kliničke simptome, kvalitetu života, globalno funkcioniranje i depresiju kod shizofrenije: sustavni pregled i metaanaliza. Schizophr Bull. 2016; 42 (3): 588-599.

14 pitanja na koja trebate odgovoriti da biste razlikovali depresiju od shizofrenije

U psihijatriji se često postavlja pitanje kako razlikovati depresiju od shizofrenije. Ti su psihološki poremećaji slični, osim toga, postoje slučajevi kada su istovremeno prisutni kod neke osobe. Na primjer, depresija kod shizofrenije u nekim je slučajevima sastavni simptom bolesti. No može li se depresija pretvoriti u shizofreniju??

Razlike između depresije i shizofrenije

I depresija i shizofrenija su psihosocijalni poremećaji koji pridonose ograničavanju osobe iz društva i svijeta oko sebe..

Dakle, da biste utvrdili koji je mentalni poremećaj prisutan kod pacijenta, morate pažljivo proučiti simptome..

Depresija kod shizofrenije i depresivna shizofrenija

Studije su pokazale da vjerojatnije da će shizofreničari patiti od depresije od ostalih. Većina ljudi je tužna i potištena. Simptomi depresije podjednako su česti kod muškaraca i žena.

Ako se depresija tijekom shizofrenije može zaustaviti, tada je kod depresivnog oblika shizofrenije odlučujući faktor. Brojni su čimbenici koji mogu pridonijeti nastanku depresivnog oblika ove bolesti:

  1. Bolesti.
    Simptomi depresije mogu biti uzrokovani određenim tjelesnim stanjima, poput poremećaja štitnjače ili anemije.
  2. Nuspojava.
    Nuspojave lijekova također mogu izazvati ozbiljne mentalne poremećaje. To se odnosi na antibiotike, antidepresive, antialergijske lijekove.
  3. Šizoafektivni poremećaj.
    Kod ove vrste poremećaja, depresija će se manifestirati zajedno s halucinacijama i paranojom..
  4. Droge.
    Narkotične tvari, uključujući kokain i kanabis, uzrokovat će osjećaj depresije, koji ponekad traju i nekoliko dana nakon uzimanja.
  5. Usamljenost.
    3/4 oboljelih od shizofrenije doživljava usamljenost. Razlozi usamljenosti mogu biti psihološki čimbenici. Primjerice, to bi moglo biti zbog nedostatka komunikacijskih vještina ili niskog samopoštovanja. Za neke ljude usamljenost može biti kronični problem. To može dovesti do samouništenja i samoubojstva, negativno utjecati na osobne osobine ustrajnosti i volje.
  6. Očaj i frustracija.
    Shizofrenija se često pojavljuje tijekom adolescencije. Za to vrijeme tinejdžeri su psihološki ranjivi. Razočaranje zbog neispunjenih nada, proživljene snažne emocije izazivaju mentalne probleme.
  7. Životni preokreti.
    Životni događaji poput gubitka najmilijih mogu dovesti do ozbiljnog stresa, psihoze i depresivne shizofrenije. Povećana osjetljivost na stresna iskustva može dovesti do toga da se ljudi potpuno izoliraju od društva.

Simptomi za posjet liječniku

Kod različitih oblika shizofrenije, simptomi se mogu razlikovati, ali bolje je konzultirati se s liječnikom odmah nakon prepoznavanja takvih simptoma:

  1. Gubitak težine.
  2. Osjećam se prazno.
  3. Nedostatak motivacije i energije.
  4. Sporost govora i pokreta.
  5. Stalne misli o smrti i samoubojstvu.
  6. Poremećaj spavanja.
  7. Jaka nervoza i tjeskoba.
  8. Stalni umor.
  9. Osjećaj bezvrijednosti i krivnje.
  10. Stalni osjećaj tuge.
  11. Nezainteresiranost i zadovoljstvo u životu.
  12. Loša koncentracija.
  13. Nisko samopouzdanje.
  14. Pesimizam.
  15. Gubitak apetita.
  16. Gubitak libida.
  17. Halucinacije.
  18. Paranoja.

Kada razgovara s pacijentom, liječnik bi trebao otkriti sljedeće:

  1. Kako se osoba osjeća prema osobnoj higijeni?
  2. Je li zabrinut ili zbunjen?
  3. Poklapa li se njegovo raspoloženje s izrazom lica?
  4. Je li pacijent spreman održavati kontakt očima?
  5. Kolika je brzina njegovih pokreta i govora?
  6. Osjeća li se preplavljeno ili se čini nervoznim?
  7. Ima li samopoštovanja?
  8. Kako se osjeća u društvu stranaca?
  9. Sjeća li se pacijent svog imena?
  10. Može li se sjetiti što mu se dogodilo tijekom dana ili tjedna?
  11. Ima li pacijent paranoju?
  12. Je li imao suicidalne misli?
  13. Je li pacijent koristio alkohol ili drogu?
  14. Ima li želju da se distancira od društva?

Ova pitanja tijekom početnog razgovora pomoći će utvrditi prisutnost i težinu mentalnog poremećaja. Ako postoje razlozi za zabrinutost, liječnik može propisati magnetsku rezonancu, provesti neurotest, dupleks skeniranje kako bi potvrdio dijagnozu.

Ljudi sa shizofrenijom imaju 13 puta veću vjerojatnost da će počiniti samoubojstvo od običnih ljudi. Mogu zlouporabiti alkohol ili se drogirati.

Medicinska obrazovna literatura

Obrazovna medicinska literatura, internetska knjižnica za studente na sveučilištima i za medicinske radnike

Pitanja liječenja depresije u sezofriniji

Procjena i liječenje simptoma depresije kod shizofrenije predstavljaju izazov za klinički rad. Razvoj psihofarmakoterapije i drugih metoda liječenja povećava važnost postavljanja dijagnoze u ranoj fazi bolesti. Terapijski cilj je značajno smanjiti višak morbiditeta i smrtnosti povezanih s depresijom. Zasebni izazov je prevencija samoubojstva, koje ubija 4 do 10% bolesnika sa shizofrenijom (Roy, 1982). Prema najnovijim podacima, klozapin je lijek izbora za visok rizik od samoubojstva (Meltzer H.Y. i sur., 2003).

Samuel i Siris predložili su strategije za liječenje depresije kod shizofrenije, koje se mogu sažeti kao niz preporuka navedenih u nastavku (Siris S.G., 2000). Iz diferencijalne dijagnoze proizlazi racionalan pristup liječenju depresije kod shizofrenije. Također, potrebno je utvrditi je li novonastala depresija prolazna psihogena reakcija na bolest ili prodrom nove psihotične epizode. Najrazboritiji početni pristup je jačanje nadzora i pružanje dodatne nespecifične podrške pacijentu. Privremena reakcija frustracije ili stresa spontano će se razriješiti, a psihotična epizoda koja započinje uskoro će se očitovati. U potonjem će slučaju pomno promatranje omogućiti pravovremeno propisivanje odgovarajuće antipsihotične terapije..

Ako je epizoda depresije prisutna u pacijenta koji se liječi konvencionalnim antipsihotičkim lijekom, postavlja se pitanje koliko je antipsihotička terapija odgovorna za simptome slične depresiji, kako ekstrapiramidne (akinezija ili akatizija), tako i izravno disforiju izazvanu neurolepticima. Postoje tri pristupa rješavanju ove situacije.

  1. smanjenje doze antipsihotika, pod uvjetom da postoji dovoljno vremena da se to učini sigurno;
  2. uključivanje u terapiju i titriranje doze antiparkinsonijskog sredstva (poželjno za akineziju, u manjoj mjeri za akatiziju), benzodiazepinskog lijeka ili beta-blokatora (potonji su učinkoviti za akatiziju (Fleischhacker W.W. et al., 1990)); ili
  3. zamjena tradicionalnih antipsihotika netipičnim.

Ako se epizoda depresije razvije kod pacijenta koji već prima atipične antipsihotike, tada se primjenjuju isti pristupi. Smanjivanje doze i dodavanje korektora najprikladnije je kada se koriste atipični antipsihotici koji daju o dozi ovisne ekstrapiramidalne nuspojave (risperidon, amisulprid, ziprasidon) (Jones H., 1997.; Tarsy D., Baldessarini R.J. i sur., 2007). Imenovanje antikolinergika u ovoj situaciji također će biti primjereno. Nedavno su se pojavili i podaci da antiholinergici mogu imati vlastito antidepresivno djelovanje (Bermanzohn R.S., Siris SG, 1992.; Dilsaver SC, Coffman JA, 1989.) i da djeluju negativno (Tandon R., Greden JF, 1989.)... Alternativna opcija je zamjena jednog atipičnog antipsihotika drugim. U bolesnika s shizofrenijom bez pozitivnog učinka antiparkinsonijskih lijekova, dodatni recept antidepresiva može dovesti do pozitivnog rezultata (Siris SG, 1987; 1991; Siris SG i sur., 1987; Hogarty GE i sur., 1995; Plasky P., 1991; Levinson DF et al., 1999.).

Stalni simptomi depresije koji se javljaju izvan psihoze smatraju se dovoljnom osnovom za propisivanje antidepresiva kod shizofrenije. Međutim, podaci o učinkovitosti antidepresiva kod shizofrenije prilično su kontradiktorni. Tako je u metaanalizi Plasky (1991) analizirao 11 dvostruko slijepih, placebo kontroliranih studija dodavanja tricikličkih antidepresiva. Poboljšanje u odnosu na placebo zabilježeno je u samo pet studija. Nažalost, treba primijetiti pogreške u formiranju uzorka pacijenata, ali u studijama s najboljim dizajnom postojala je tendencija potvrđivanja terapijskog učinka antidepresiva (Plasky R., 1991.). Općenito, prema ovoj metaanalizi, imenovanje tricikličkog antidepresiva u kombinaciji s antipsihotikom nakon ublažavanja akutnih psihotičnih simptoma povezano je s minimalnim rizikom od pogoršanja pozitivnih simptoma, ali postoji rizik od antikolinergijskih nuspojava zbog farmakokinetičkih interakcija lijekova. Nekoliko je studija pokazalo da je imipramin najučinkovitiji triciklički antidepresiv u liječenju depresije u bolesnika sa šizofrenijom, vjerojatno zbog svojih različitih stimulativnih svojstava (Siris S.G. ct al., 1994; 1982). Siris i sur. je također otkrio antinegativni učinak ovog lijeka (Plasky P, 1991), ali drugi autori negiraju taj učinak (Plasky P, 1991). U nekim slučajevima interakcije lijekova između antipsihotika i tricikličkih antidepresiva dovode do povećanja timoanaleptičkog učinka potonjih (povećanje). To može biti nekoliko objašnjenja:

  1. povećanje koncentracije tricikličkih antidepresiva u plazmi zbog konkurentne inhibicije procesa hidroksilacije u jetri od strane neuroleptika,
  2. dopaminergička blokada i
  3. povećana serotonergička i noradrenergička aktivnost (Amore M. i sur., 1996).

Međutim, pri propisivanju tricikličkih antidepresiva moraju se poduzeti mjere opreza, jer se produktivni psihopatološki simptomi mogu pogoršati.

Klinička ispitivanja selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) općenito su potvrdila njihov učinak na simptome depresije kod shizofrenije. Međutim, sertralin je jedini SSRI, čija je djelotvornost uvjerljivo dokazana kod depresije kod bolesnika sa shizofrenijom (Micallef J. i sur., 2006.). Dakle, prema Mulhollandu, u dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji, sertralin je bio učinkovitiji od placeba. Smanjenje srednjeg rezultata na Hamiltonovoj ljestvici u skupini koja je primala sertralin iznosilo je 31% nasuprot 8,6% u skupini koja je primala placebo (Mulholland C. i sur., 2003). U pogledu učinkovitosti, sertralin nije inferioran u odnosu na imipramin, ali ima bolju toleranciju, brži razvoj učinka i manji rizik od pogoršanja produktivnih simptoma (Kirli S., Caliskan M., 1998). U nekim studijama više se pozornosti posvećivalo negativnim simptomima, dok pacijenti s simptomima depresije nisu bili uključeni (Sepehry A.A. i sur., 2007.). Međutim, prednost SSRI-a u odnosu na placebo pronađena je samo u bolesnika s depresijom, stoga je upitnost upotrebe ovih lijekova za liječenje negativnih simptoma (Mulholland i sur., 1997.; Andrusenko M.P., Morozova M.A., 2001). S obzirom na relativnu sigurnost SSRI-a u odnosu na tricikličke antidepresive, čini se da su ti prvi lijekovi odabrani. Međutim, potrebno je imati na umu moguće interakcije lijekova s ​​antipsihotičnim lijekovima zbog inhibicijskog učinka nekih SSRI-a na aktivnost citokroma P450 (Micallef J. i sur., 2006.).

Nedavno postoje podaci o učinkovitosti selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina (SNRI) u liječenju depresije u bolesnika sa šizofrenijom. Dakle, venlafaksin je bio učinkovit u liječenju rezistentne postpsihotične depresije (Mazeh D. i sur., 1999.). Slični podaci dobiveni su za duloksetin (Zink M, 2006.), međutim, publikacije dostupne u literaturi o primjeni lijekova ove skupine u bolesnika sa shizofrenijom uglavnom se odnose na opis pojedinačnih kliničkih slučajeva. Nekoliko drugih studija pokazalo je djelotvornost bupropiona (inhibitora ponovnog uzimanja dopamina) protiv depresije, negativnih simptoma i ovisnosti o nikotinu kod bolesnika sa šizofrenijom (Noordsy DL, Green Al, 2003; Evins AE i sur., 2005). Također postoje informacije o učinkovitosti inhibitora monoaminooksidaze (Evins AE, Goff DC, 1996; Bucci L, 1987; Bodkin AJ, Cohen BM, Salomon MS et al., 1996; Perenyi A, Goswami U, Frecska Eet al., 1992) i lijekovi koji stimuliraju dopamin u ovoj kategoriji bolesnika (Mosolov S.N., Missionzhnik E. Yu., Sharov A.I., 1993; Tsukarzi E.E., 1996).

Unatoč dobrom učinku, uporaba potonjeg povezana je s rizikom pogoršanja procesa (Mosolov S.N., 1995). Dodavanje litijevih soli može biti korisno u barem nekim slučajevima depresije kod shizofrenije, iako konačne studije još nisu objavljene. Većina izvještaja o upotrebi litijevih soli u shizofreniji usredotočila se na njihovu upotrebu u psihotičnim egzacerbacijama, a ne u procesu dugotrajne terapije održavanja (Plasky R., 1991; Christison G.W. i sur., 1991). Klinički prediktori učinkovitosti terapije litijevom soli kod shizofrenije najčešće su uznemirenost, hiperaktivnost i povišeno raspoloženje. Ipak, neki autori razlikuju simptome depresije među tim prediktorima (Lerner Y. i sur., 1988). Ostali prognostički znakovi pozitivnog odgovora na litijeve soli u shizofrenih bolesnika su prethodne afektivne epizode, nasljedni teret afektivnih poremećaja, kao i epizodni tip tijeka bolesti (Atre-Vaidya N., Taylor M.A., 1989).

Unatoč činjenici da mnogi antipsihotici druge generacije imaju neka timoanaleptička svojstva, najveći broj studija utemeljenih na dokazima provedeno je s kvetiapinom. Mehanizam djelovanja ovog lijeka i njegovog glavnog metabolita, norkvetiapina, uključuje inhibiciju ponovnog unosa noradrenalina u neurone, što objašnjava njegovo antidepresivno djelovanje. Kvetiapin se pokazao učinkovitim kao monoterapija bipolarne depresije (Sanford M., 2011), a također i kao lijek za povećanje u liječenju glavnih epizoda depresije (Janicak P.G., Rado J.T., 2011). Postoje dokazi o superiornosti kvetiapina u odnosu na risperidon u odnosu na učinak na simptome depresije kod shizofrenije (Dollfus S., 2011).

Odvojeno je vrijedno istaknuti pitanje upotrebe djelomičnog agonista aripiprazola receptora dopamina za depresiju u bolesnika sa shizofrenijom. Trenutno je ovaj atipični antipsihotik službeno odobren za povećanje timoanaleptičke farmakoterapije kod afektivnih poremećaja (Philip N.S. i sur., 2008). Stimulativni učinak aripiprazola na dopaminske receptore u prednjem striatumu (ventralni striatum) u prisutnosti nedostatka endogenog liganda dovodi do aktiviranja mehanizma "nagrađivanja", koji posreduje u antidepresivnom učinku ovog lijeka. U bolesnika sa shizofrenijom, aripiprazol pomaže smanjiti težinu anhedonije i poboljšati kvalitetu života (Liemburg E. i sur., 2011). Brojne studije pokazale su pozitivan učinak aripiprazola na negativne i afektivne simptome kod shizofrenije, kao i na kognitivne funkcije (Stip E., Tourjman V, 2010). Istodobno, u literaturi postoje opisi pojedinačnih slučajeva kada je imenovanje aripiprazola dovelo do povećanja produktivnih psihopatoloških simptoma (Avari J. i sur., 2011).

Također je vrijedno istaknuti novi atipični antipsihotički lijek asenapin u vezi s dostupnim podacima o njegovoj učinkovitosti u odnosu na negativne i depresivne simptome u bolesnika sa shizofrenijom (Citrome L., 2011). Utvrđeno je da ovaj lijek aktivira monoaminergičku neurotransmisiju u kori velikog mozga, što može biti odgovorno za njegov timoanaleptički učinak (Franberg O. i sur., 2009.).

Treba obratiti pažnju na kombiniranu uporabu olanzapina s fluoksetinom s obzirom na podatke o učinkovitosti ove kombinacije u liječenju rezistentne depresije (Tohen M. i sur., 2010).

Unatoč nedavnom napretku u psihofarmakoterapiji, većina autora ističe tešku izlječivost depresije kod shizofrenije, posebno postpsihotične depresije (Mosolov S.N., 1996; Tsukarzi E.E., Mosolov S.N., 1998). U nekih bolesnika ove kategorije postoje fenomeni terapijske rezistencije. S tim u vezi, nesumnjivo su zanimljive mogućnosti i izgledi za primjenu nemedicinskih metoda terapije kod takvih bolesnika. Dugo je razgraničena teška depresija kod shizofrenije bila jedna od indikacija za elektrokonvulzivnu terapiju (ECT). Ova je tehnika postala široko rasprostranjena zahvaljujući rezultatima kliničkih promatranja provedenih 40-ih godina prošlog stoljeća, koja su potvrdila da se kod bolesnika sa šizofrenijom s izraženim afektivnim simptomima poboljšanje često dogodilo upravo nakon tečaja ECT-a. Treba, međutim, napomenuti da je ECT u to vrijeme bio jedini učinkovit tretman mentalnih poremećaja. Prema metaanalizi 26 ECT studija o shizofreniji, provedenih od 1966. do 2004. godine, općenito je potvrđena učinkovitost ove metode liječenja (Tharyan R, Adams SE, 2002). U domaćim studijama najbolji su rezultati ECT-a postignuti u liječenju akutnih depresivno-zabludnih stanja (Orlov V.M., 1976). Neki autori primjećuju nestabilnost ECT učinka, drugi vide korist ove metode samo u liječenju depresije s psihotičnim simptomima (Cooper i sur., 1995.).

Među ostalim metodama liječenja depresije bez lijekova treba istaknuti transkranijalnu magnetsku stimulaciju (TMS), metodu lokalne stimulacije mozga bez elektrode (Kapiletti S.G. i sur., 1999.; Simons W, Dierick M., 2005.). Najizraženiji timoanaleptički učinak uočava se kod visokofrekventnog cikličkog TMS-a u projekciji lijevog dorzolateralnog prefrontalnog korteksa. Mnogi autori povezuju razvoj depresije, kao i negativne simptome i kognitivni deficit kod pacijenata sa shizofrenijom s disfunkcijom ovog određenog dijela mozga. Ti su poremećaji u literaturi opisani kao fenomen hipofrontalnosti. Postoji nekoliko izvješća o primjeni cikličkog TMS-a u shizofrenih bolesnika, prema kojima je došlo do većeg poboljšanja negativnih simptoma, dok su simptomi depresije i anksioznosti ostali praktički nepromijenjeni (Cohen E i sur., 1999.; Nahas Z. i sur., 1999.; RollnikJ D. i sur., 2000.; Prikryl R i sur., 2007). Uz to, djelotvornost intravenskog laserskog zračenja krvi prikazana je u postpsihotičnoj depresiji rezistentnoj na psihofarmakoterapiju (Saikin M.A., 2002), kao i nekim drugim metodama terapije bez lijekova s ​​općim biološkim mehanizmima djelovanja (Mrykhin V.V., Shurkova I.N., 2007.).

Dakle, analiza podataka iz literature ukazuje na prilično veliku pozornost, posebno posljednjih godina, posvećenu problemu depresije kod shizofrenije. Autori su jednoglasni u ocjeni depresije kao čimbenika koji ometa adaptaciju, prognozu i povećanje smrtnosti od shizofrenije. Podaci o prevalenciji depresije u ovoj kategoriji bolesnika vrlo su kontradiktorni, što je prije svega posljedica poteškoća u identificiranju i diferencijalnoj dijagnozi ove patologije, koja od kliničara ponekad zahtijeva "nakit". Psihometrijske vage mogu pomoći u procjeni težine stanja, ali ne i u dijagnozi. S obzirom na liječenje depresije kod shizofrenije, literatura nastoji ograničiti upotrebu antidepresiva, posebno za blagu depresiju. U nekim je slučajevima dovoljno zaustaviti neuroleptičke nuspojave ili jedan antipsihotički lijek zamijeniti drugim s boljom tolerancijom. Psihoterapijska intervencija također može pomoći, pogotovo ako je razvoj depresije povezan s „odgovorima osobnosti na psihotična iskustva“ i socijalno-psihološkim čimbenicima poput stigmatizacije. Podaci o primjeni antidepresiva u bolesnika sa shizofrenijom vrlo su kontroverzni. Većina autora preporučuje propisivanje ovih lijekova tek nakon ublažavanja akutnih psihotičnih simptoma. Prednost treba dati SIONZS-u, jer nisu inferiorni u učinkovitosti od tricikličkih antidepresiva, ali se bolje podnose i njihova je upotreba povezana s manjim rizikom od pogoršanja procesa. U ovoj kategoriji bolesnika nema dovoljno studija o uporabi drugih klasa antidepresiva, posebno najnovije generacije. S terapijskom rezistencijom, posebno u bolesnika s postpsihotičnom depresijom, moguće je koristiti neke terapije koje nisu lijekovi, prvenstveno ECT i TMS. Stoga je depresija kod shizofrenije hitan problem koji zahtijeva daljnja proučavanja, kao i traženje novih dijagnostičkih i terapijskih pristupa..

Analiza podataka iz literature omogućuje nam da predstavimo algoritam za liječenje depresije kod shizofrenije, koji je dan u Dodatku 1 s objašnjenjima navedenim u nastavku. Prilikom otkrivanja depresije u bolesnika sa shizofrenijom, prvo je potrebno utvrditi koliko su izraženi produktivni simptomi i je li depresija povezana s tim. Također je potrebno procijeniti stupanj samoubilačkog rizika. U prisutnosti akutnih psihotičnih simptoma, antipsihotičku terapiju treba pojačati. Klozapin je lijek izbora kada je rizik od samoubojstva velik. Ako se depresija nastavi nakon ublažavanja psihoze, tada je potrebno utvrditi kako je depresija povezana sa nuspojavama antipsihotičnih lijekova. Ako su prisutni ekstrapiramidalni simptomi, treba dodati korektore. Ako se to pokaže neučinkovitim, jedan antipsihotični lijek treba zamijeniti drugim s boljom tolerancijom. Pri promjeni neuroleptika prednost treba dati lijekovima s izraženom timoanaleptičkom komponentom djelovanja, poput kvetiapina i aripiprazola. Istodobno, potrebno je procijeniti rizik od pogoršanja produktivnih simptoma u vezi s promjenom antipsihotične terapije. Također biste trebali prepoznati ulogu reaktivnih čimbenika u razvoju depresije i, ako je potrebno, povezati psihoterapijske i rehabilitacijske mjere. Važna je i težina depresije. Uz blagu depresiju, preporučljivo je nastaviti praćenje pacijenta 2 tjedna, jer može se spontano riješiti. Ako su gore navedene mjere neučinkovite, treba započeti terapiju timoanaleptičkim lijekovima. Lijekovi prve linije su SSRI. Ako od njih nema učinka u roku od 4-6 tjedana, trebali biste antidepresiv promijeniti u lijek s drugačijim mehanizmom djelovanja (SNRI, triciklični antidepresivi). Alternativna opcija u ovoj fazi je zamjena antipsihotičnog lijeka kvetiapinom ili aripiprazolom uz nastavak terapije prethodnim antidepresivom. Također je moguće koristiti kombinaciju olanzapina i fluoksetina. Ako simptomi depresije traju 6-8 tjedana, treba započeti sekvencijalne mjere rezistencije, uključujući TMS, plazmaferezu i ECT. Ako je potonje nemoguće provesti, treba nastaviti s odabirom psihofarmakoterapije uz uporabu drugih antipsihotika (amisulprid, ziprasidon, flupentiksol, klozapin, sulpirid itd.) I antidepresiva..

Dodatak 1. Algoritam za liječenje depresije kod shizofrenije

Kratice:

  1. SSRI - selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina
  2. SNRI - selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina
  3. TCA - triciklični antidepresivi
  4. TMS - transkranijalna magnetska stimulacija
  5. ECT - elektrokonvulzivna terapija

Ako pronađete pogrešku, odaberite dio teksta i pritisnite Ctrl + Enter.

Shizofrenija

Shizofrenija je skupina mentalnih poremećaja koja se očituje u kršenju integriteta psihe: proces razmišljanja, smanjenje voljne i emocionalne sfere, što dovodi do pogoršanja prilagodbe pojedinca u društvu. Shizofrenija nije demencija i nije loš karakter, već prava bolest, ista kao dijabetes ili bronhijalna astma.

Shizofrenija ima tendenciju biti kroničnom, ali u trećini slučajeva akutna manifestacija bolesti očituje se jednom u životu. To uopće ne znači da je bolest prošla, već samo postoji produljena spontana remisija. U svim ostalim slučajevima bolest zahtijeva stalno praćenje psihijatra i uzimanje potrebnih lijekova.

Posebnost endogenih mentalnih bolesti je ta što se u našem društvu smatra sramotom biti bolestan od njih. Dijelom je to zbog činjenice da je bolest povezana s demencijom, drugo, s dugotrajnom i progresivnom bolešću, pacijenti izgledaju čudno i zanemareno, treće, socijalna rehabilitacija ove skupine bolesnika zahtjeva puno vremena i materijalnih napora.

Iako je rehabilitacija pacijenata s endogenim bolestima izuzetno važan trenutak, kako u životima samih ljudi, tako i u njihovom uključivanju u društvo, samo privatne psihijatrijske klinike mogu u potpunosti priuštiti ovu fazu liječenja. Odvojeni elementi nalaze se u državnim psihijatrijskim ustanovama: radna terapija, socijalna rehabilitacija, ali često su formalne i primitivne prirode. Unatoč tome, postoji niz znanstvenih i medicinskih ustanova i odjela u kojima entuzijastični znanstvenici većinu svojih profesionalnih aktivnosti posvećuju psihoterapiji bolesnika sa shizofrenijom..

1% posto ukupnog stanovništva, to su registrirani i registrirani ljudi. Postoje i rani znakovi shizofrenije, ili se može odvijati kao shizotipni poremećaj, a ljudi jednostavno ne odlaze liječniku.

Uzroci shizofrenije

Uzroci shizofrenije nisu poznati, iako mnoga medicinska područja pokušavaju preuzeti odgovornost i nekako objasniti pojavu bolesti.

Biološki pristup

  • Utjecaj nasljedstva: liječnici govore o ovoj predispoziciji jer je učestalost shizofrenije mnogo veća među ljudima koji imaju rođake koji već imaju ovu bolest. Dijete, čiji su roditelji bolesnici od shizofrenije, vjerojatno će se razboljeti u 10-12% slučajeva. Među jednojajčanim blizancima taj postotak raste na 40%. U osoba bez genetske ovisnosti manifestacija bolesti je zanemariva i iznosi 0,2-0,5% ukupne populacije.
  • Teorija dopamina: Biološke abnormalnosti u moždanim strukturama dovele su do povećane proizvodnje neurotransmitera dopamina. To dovodi do prekomjernog uzbuđenja moždane kore i pojave zabluda i halucinacija. Istraživači su izolirali područja mozga bogata dopaminskim receptorima i otkrili da se fenotiazini i drugi antipsihotici vežu za mnoge od ovih receptora. Ti su lijekovi očito antagonisti dopamina - lijekovi koji se vežu za dopaminske receptore.
  • Virusna hipoteza ukazuje na prisutnost virusa ili njegove tragove u 3-5% bolesnika sa shizofrenijom. U osnovi govorimo o virusu herpesa koji utječe na stanice mozga. Iako nitko od ozbiljnih stručnjaka ne podržava ovu hipotezu, teoretski, nitko je nije otkazao. To će medicinskim šarlatanima omogućiti da "izmišljaju" i predlažu programe i lijekove za liječenje shizofrenije, poput Anti-virusa, koristeći aciklovir. Ako bi se ova teorija dokazala, tada bi bila zajamčena Nobelova nagrada za tvorce antivirusne metode liječenja šizofrenije. Budite oprezni kod ove vrste oglašavanja.

Psihološki pristup

  • Slabost njihove samoidentifikacije - postoje poteškoće u prepoznavanju i tumačenju onih signala koji bi trebali pokazati osobi kojoj vrsti informacija pripada ova ili ona rečenica. Na primjer, pacijent dolazi u bolničku kafeteriju, a djevojka iza šanka pita: "Kako vam mogu pomoći?" Nije siguran kakvoj vrsti informacija treba pripisati ovo pitanje: smije li mu se ona ili ga poziva u intimno poznanstvo? Čuje riječi i ne zna ih razumjeti. Nije u stanju razumjeti apstraktni jezik koji većina nas svakodnevno koristi..
  • Kontaminacija (kontaminacija) je pojam bolesti s gledišta transakcijske analize. Stanje odrasle osobe je zaraženo (ugrađeno je u) ego država Roditelj i Dijete. Stoga nastaju nedosljednosti u ponašanju i percepciji onoga što se događa od djetetove spontanosti do kritičnog i osuđujućeg roditelja. Emocionalna sfera: i pozitivni i negativni osjećaji prema osobi, predmetu, događaju, na primjer, u odnosu na djecu prema roditeljima. Voljna sfera: beskrajne fluktuacije između suprotnih odluka, nemogućnost izbora između njih, što često dovodi do odbijanja da se uopće donese odluka. Sfera razmišljanja: izmjena ili istovremeno postojanje proturječnih, međusobno isključivih ideja u čovjekovom razmišljanju.
  • Značajke odgoja u djetinjstvu - nedovoljne emocionalne veze majke i djeteta, hladnoća, nedosljednost majki šizofrenih bolesnika. Ovu hipotezu iznose predstavnici psihoanalitičke psihologije.
  • Uloga čimbenika stresa - stresa, psihološkog i fiziološkog, snažno utječe na stanje psihe, te stoga može biti pokretač u razvoju bolesti; također uzimanje tenzida može izazvati pojavu bolesti.
  • Dobne krize - često se pojava shizofrenije očituje u razdoblju koje je situacija prijelaza u neovisno postojanje iz života pod skrbi roditelja: od 17-19 godina, do 20-25 godina.

Trenutno se znanstvena misao okrenula prevalenciji psihološke teorije početka shizofrenije i relativnoj sekundarnoj prirodi bioloških čimbenika.em> To je omogućilo potpuno drugačiji pogled na terapijski pristup ovoj skupini bolesti i mogućnost stjecanja potpune kontrole nad bolešću.em>

Glavni simptomi shizofrenije

Trenutno se razlikuju sljedeći znakovi shizofrenije:

  • produktivni simptomi: zablude i halucinacije;
  • negativni simptomi: smanjeni energetski potencijal, apatija, nedostatak volje;
  • kognitivna oštećenja: poremećaji mišljenja, percepcije, pažnje i drugi.

Dob: najčešće shizofrenija započinje u kasnoj adolescenciji ili ranoj odrasloj dobi.

Dijagnoza shizofrenije

Žalbe na shizofreniju iznose se u neobičnom i pretencioznom obliku (glava se puni pepelom, mokraća se napuni suvišnom strujom, trbuh boli zbog činjenice da je prosijava računalo...). Kao i uobičajene pritužbe svojstvene mnogim mentalnim bolestima - nesanica, loše raspoloženje, apatija, tjeskoba.

Diferencijalna dijagnoza s drugim mentalnim bolestima:

  • osjećaj nasilnih radnji: delirij utjecaja vanjskih sila - postoji netko tko vas prisiljava na određene radnje;
  • uvjerenje da misli i ideje netko ukrade iz glave ili ih stavi u njih;
  • iznošenje vlastitih misli - čovjeku se čini da sadržaj misli postaje dostupan drugim ljudima;
  • glasovi koji komentiraju misli i postupke neke osobe ili razgovaraju jedni s drugima.

Liječenje shizofrenih poremećaja ovisi o obliku bolesti i njenom tijeku. Ali u osnovi se odvija u 3 faze:

      1. Stacionarno liječenje: pojašnjenje dijagnoze, uklanjanje akutnih psihotičnih simptoma, odabir terapije za ambulantno liječenje. Ova faza u prosjeku traje 2-4 tjedna.
      2. Stabilizacija mentalnog stanja, odabir monoterapije za dugotrajnu terapiju lijekovima. Fizioterapija i neurometabolička terapija - za poboljšanje funkcije mozga. Ambulantni program osmišljen je za 1-1,5 mjeseci, prilikom posjeta klinici 2-3 puta tjedno. Individualna psihoterapija - priprema za psihoterapijsku skupinu za ljude s endogenom bolešću.
      3. Izravna psihološka i socijalna prilagodba sudjelovanjem u posebnoj terapijskoj psihoterapijskoj skupini. Posjetite jednom tjedno. Za posjetitelje je moguće sudjelovanje u internetskoj grupi putem Interneta. Obiteljska psihoterapija - psihološki odgoj članova obitelji osobe koja pati od shizofrenije.

Antipsihotici: ranije se klasično liječenje shizofrenije temeljilo na primjeni lijekova klorpromazin, triftazin, haloperidol, etaperazin... Ovi zastarjeli lijekovi mogu suzbiti produktivne simptome: eliminirati halucinacijska i zabludna stanja, ali malo pomažu u smanjenju pacijentove energije i poremećajima pažnje i razmišljanja. Štoviše, slabo se podnose, što uzrokuje narkolepsiju čak i pri malim dozama, što zahtijeva dodatni propisivanje velikih doza korektora. Trenutno su lijekovi prvog izbora u liječenju shizofrenije atipični antipsihotici: rispiridon, kventiapin, olanzepin, amisulpirid, koji utječu i na produktivne i negativne simptome. To je zbog njihovog serotoninolitičkog djelovanja. Lijekovi se dobro podnose i nemaju toksični učinak.

Kvaliteta i tolerancija produljenih lijekova također su poboljšani - lijekovi namijenjeni stabiliziranju stanja bolesnika sa shizofrenijom i sprečavanju recidiva: fluanksol-depo, rispolept-consta, klopixol-depo.

Antidepresivi: obnavljaju ispravnu ravnotežu neurotransmitera i na taj način uklanjaju biokemijske osnove depresije, uobičajenog simptoma shizofrenije. Posljednjih godina pojavili su se selektivni antidepresivi, koji ublažavaju depresiju i istodobno ne uzrokuju letargiju:

Sredstva za smirenje: brzo uklanjaju simptome - melankoliju, tjeskobu, strah i njihove tjelesne manifestacije, poboljšavaju san, smiruju pacijenta.

Neurometabolička terapija: Ovo je tretman usmjeren na poboljšanje metabolizma i cirkulacije u moždanom tkivu. U tu svrhu koriste se pripravci: Cerebrolysin, Mildranat, Berlition, Mexidol, Milgama, Nootropil, Cavinton. U suvremenom liječenju shizofrenije pridaje se posebna važnost, jer sposobnost održavanja biokemijskih procesa mozga nepromijenjenim poboljšava kvalitetu liječenja lijekovima i psihoterapije.

Vitaminska terapija: vitamini B, PP (nikotinska kiselina) i C neophodni su za pravilan rad mozga. Njihov nedostatak dovodi do demencije, poremećene proizvodnje serotonina iz triptofana i općeg smanjenja metaboličkih procesa u mozgu. Mineralna terapija: cink, magnezij. Masna kiselina.

Psihoterapija

U modernim psihijatrijskim klinikama velik se značaj pridaje psihološkoj i socijalnoj rehabilitaciji, kako samih pacijenata, tako i njihove rodbine..

Glavna područja psihoterapije za osobe s dijagnozom shizofrenije su:

- rad s patološkim formacijama ličnosti;

- razrada sustava odnosa: odnos prema nečijoj bolesti, potrebi za podržavajućom terapijom, odnosima u obitelji i na poslu; vašem položaju u društvu;

- stjecanje socijalnog iskustva: samoidentifikacija, samoaktualizacija, manifestacija empatije za druge ljude.

Korištene metode i sam psihoterapijski pristup vrlo se razlikuju od onih kod neurotičnih poremećaja. Stoga terapiju s endogenim bolesnicima provodi posebno obučeni psihijatar-psihoterapeut.

U prvoj nultoj fazi provodi se individualni psihoterapijski rad, gdje se pacijent priprema za rad u grupi, razjašnjava svoje osobine ličnosti, bolne promjene, raspravlja o mogućnosti sudjelovanja u grupi.

Dinamika grupnog rada ima svoje faze.

U početku izdvajamo vrijeme za poboljšanje emocionalnosti članova naše grupe i izgradnju toplih prijateljskih kontakata..

U drugoj fazi sudionici treniraju kako bi razumjeli druge ljude, kako bi im bili razumljivi. A također se razvijaju i adekvatni stereotipi ponašanja u raznim životnim situacijama. Pacijenti nastavljaju vježbati svoje komunikacijske vještine, grade samopouzdanje i prevladavaju ovisnost.

Treća, složenija, razina naše terapije posvećena je promjeni i jačanju društvenih pozicija uništenih bolešću. Osoba uči ispravnije liječiti svoju bolest i poremećaj ponašanja, uklanja destruktivne stavove, optimizira svoje socijalne kontakte.

I, konačno, u 4. fazi grupne terapije obraćamo pažnju na otkrivanje i razrađivanje unutarnjih sukoba, obnavljanje poremećenih sustava odnosa i razvijanje adekvatnih oblika psihološke kompenzacije. Objašnjena je nekonstruktivnost uporabe mehanizama osobne zaštite.

Individualni i grupni rad za rodbinu pacijenata omogućuje im da razumiju prirodu bolesti i pronađu individualni pristup bolesnom rođaku. I također razviti mehanizam za njegovo uključivanje u obiteljske odnose i podjelu odgovornosti.

Šok tretmani za shizofreniju: Neki zloćudni oblici shizofrenije koji su otporni na terapiju mogu se liječiti elektrokonvulzivnom terapijom i terapijom insulinomom. em> To su izuzetno učinkoviti tretmani za produljenu psihozu, tešku depresiju, katatoniju. No zbog negativnog odnosa rodbine prema njima i propagande u medijima kao grube metode liječenja, trenutno su u ograničenoj upotrebi. Šok terapija se obično provodi u specijaliziranoj bolnici ili na odjelu za psihijatrijsku intenzivnu njegu.

Pacijent se priprema za zahvat: dodatno se pregledavaju, daju se relaksanti mišića i izvodi anestezija.

Metode šokovite terapije djeluju ne samo na simptome, već i na patogenezu shizofrenije.

Dodatne metode

- lasersko zračenje krvi

- Opća masaža ili masaža cervikalno-ovratničkog pojasa, sulfidne i borove kupke, podvodna masaža, kružni ili uzlazni tuš.

- Tjelesni odgoj i sport

Dijetalna terapija

Pacijentima sa shizofrenijom prikazuje se hrana bogata vitaminima i proteinima. U akutnim psihozama moguće je potpuno odbijanje pisanja. U ovom je slučaju indicirana umjetna prehrana..

Neki medicinski istraživači sugeriraju da je istaknuta patogenetska uloga glutena (biljni protein koji je dio mnogih žitarica) i kazeina (mliječni protein) u razvoju shizofrenije, što dovodi do prekomjernog nakupljanja egzorfina u cerebrospinalnoj tekućini i može se klinički manifestirati kao simptomi shizofrenije i autizma. Iako ova pretpostavka nije slična

potpuno dokazana i opovrgnuta, a istraživanja u ovom smjeru se nastavljaju.

Iskustvo sa specijalnim dijetama bez glutena i kazeina ne pruža pouzdane dokaze o terapijskoj učinkovitosti ove metode, ali daljnja istraživanja na ovom području se nastavljaju..

Rezultat liječenja

Vrijeme liječenja shizofrenije igra veliku ulogu.

Liječenje je posebno učinkovito ako:

  • provodi se u narednih godinu ili dvije godine nakon postavljanja dijagnoze,
  • koristi se integrirani pristup,
  • pacijent nastavlja pohađati psihoterapijsku skupinu,
  • bolesnikovi rođaci aktivno sudjeluju u njegovoj psihološkoj i socijalnoj rehabilitaciji.

Ali čak i ako bolest postoji već duže vrijeme, možete znatno pomoći osobi koja pati od shizofrenije i onima koji su joj bliski..

Razdoblje liječenja: 2-4 tjedna - uklanjanje akutnog psihotičnog stanja: stacionarno ili intenzivno, ako oblik i tijek shizofrenije dopušta, ambulantno liječenje.

1-1,5 mjeseci - stabilizacija: ambulantni program.

1,5-2 godine - posjet psihoterapijskoj skupini za endogene bolesnike i obiteljska psihoterapija za rodbinu.

Interakcija antipsihotika s drugim lijekovima

Unatoč činjenici da je prioritetni smjer terapije lijekovima za shizofreniju monoterapija jednim antipsihotikom, u nekim slučajevima, u prisutnosti komorbidnih mentalnih poremećaja, rezistentnih inačica shizofrenije ili određene transformacije kliničke slike bolesti, moguće je koristiti kombinirano liječenje. Rijetko se, posebno u vatrostalnim uvjetima, preporučuje uporaba dva antipsihotika, češće atipična i tipična. Kombinacije antipsihotika s normotimicima, antidepresivima, posebno iz skupine selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina i lijekova koji utječu na glutamatergični sustav (glicin, (vidi tablicu 44).

Istodobno, treba imati na umu da je dugoročno propisivanje nekoliko lijekova opravdano samo ako postoji stalno i izrazito poboljšanje mentalnog stanja pacijenta..

Tablica 44. Kombinirana terapija lijekovima za shizofreniju

Klasa droga

Najpoželjnija kombinacija

Svrha

Ublažavanje rezistentnih halucinacijsko-paranoidnih simptoma

Ublažavanje rezistentnih pozitivnih simptoma

Reljef psihomotorne agitacije, anksiozno-depresivno stanje, agitacija

Slabljenje ozbiljnosti negativnih simptoma

Smanjenje ozbiljnosti kognitivnih deficita

Atipični antipsihotici + selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina

Liječenje poremećaja depresivnog spektra, opsesivno-kompulzivnih poremećaja

Kombinirana terapija diktira potrebu za temeljitom analizom prirode interakcije korištenih lijekova.

Interakcija antipsihotika s drugim lijekovima važna je s farmakokinetičkog gledišta. Prema njegovim glavnim odredbama, ovdje je potrebno utvrditi početak komedikacije, razinu koncentracije lijekova u krvnoj plazmi, vrijeme interakcije, učinak enzimskih inhibitora i enzimskih induktora.

Farmakokinetički čimbenici koji utječu na prirodu interakcije s lijekovima

  • Trajanje početne faze komedije
  • Koncentracija lijeka u plazmi
  • Ukupni vremenski interval interakcije
  • Učinci enzimskih inhibitora i enzimskih induktora

Kao rezultat kombinacije lijekova možemo dobiti pojačanje njihovih toksičnih svojstava (polifarmacija), povećanje terapijskog učinka ili, naprotiv, slabljenje učinka.

Sustav oksigenaze dovodi do uvođenja hidrofilnih funkcionalnih skupina, čini tvar lijeka polarnijom, potiče konjugaciju, utječući time na stanje jetrenih enzima CYP-P450. Među tim enzimima, CYP3A4 je od posebne važnosti za antipsihotičku terapiju i sudjeluje u najmanje 30% metabolizma lijekova (tablica 45). U vezi s gore navedenim, treba imati na umu da se koncentracija risperidona i haloperidola u plazmi smanjuje kada se karbamazepin prepisuje pacijentima (sustav CYP3A4). Koncentracija klozapina također se smanjuje kada se primjenjuje s natrijevim valproatom (sustav CYP1A2).

Uzimajući u obzir osobitosti metabolizma lijekova u jetri (citokrom P450), istodobna primjena klozapina i olanzapina zajedno s fluvoksaminom, cimetidinom, karbamazepinom (CYP1A2, ovisno o dobi) treba smatrati nepoželjnom. Tijekom terapije ovim lijekovima pušenje treba isključiti ili ograničiti.

Antikolinergici i antipsihotici mogu povećati rizik od delirija.

Barbiturati i drugi hipnotici, sredstva za smirenje, inhibitori angiotenzinske konvertaze, antihipertenzivi, antidepresivi, metildopa, anestetici mogu pojačati manifestacije hipotenzije, uključujući i njegovu ortostatsku varijantu.

Neki atipični antipsihotici (sertindol, kvetiapin, ziprasidon) ne smiju se primjenjivati ​​zajedno s lijekovima koji povećavaju QT interval, s tioridazinom, eritromicinom, litijem.

Tablica 45. Psihotropni lijekovi koji su supstrati, inhibitori i induktori izoenzima citokroma P450

Metabolizam lijekova u jetri

CY2 D6

CYP 1A2

CYP 3A4

Antipsihotici

Bilješka. 0 - nije važno, + slabo, ++ srednje, +++ veliko

Izbjegavajte propisivanje atipičnih antipsihotika zajedno s lijekovima, inhibitorima sustava citokrom-P4503A: antifungalna sredstva (ketokonazol), makrolidni antibiotici (eritromicin, klaritromicin), blokatori kalcijevih kanala (verapamil).

Benzodiazepini

Benzodiazepini se pokušavaju propisivati ​​pacijentima sa shizofrenijom od 1960. Ovi lijekovi imaju slabo antipsihotičko djelovanje i stoga igraju pomoćnu ulogu u liječenju bolesnika sa shizofrenijom. S obzirom na mogućnost brzog stvaranja ovisnosti, preporučljivo je vremenski ograničiti njihovu upotrebu. Istodobno se mogu koristiti kao podrška antipsihotičkoj terapiji, jer pomažu u smanjenju tjeskobe, straha i smanjenju ozbiljnosti psihomotorne agitacije i agresije. Pojedinačne studije pokazale su da imenovanje diazepama tijekom remisije shizofrenije može spriječiti njen recidiv (Carpenter W. i sur., 1999.).

U nekim se slučajevima benzodiazepini koriste za liječenje nekih simptoma katatonije, ublažavanje akatizije i vraćanje poremećenog sna.

Najčešće korišteni benzodiazepini su lijekovi poput lorazepama, klonazepama i diazepama.

Indikacije za kratkotrajnu uporabu benzodiazepina u liječenju shizofrenije:

  • Jaka tjeskoba;
  • Fobije;
  • Psihomotorna agitacija;
  • Katatonija;
  • Akatizija;
  • Nesanica;
  • Agresija.

Među nuspojavama benzodiazepina, pozornost treba obratiti na pospanost, letargiju, ataksiju, kognitivna oštećenja i paradoksalnu dezinhibiciju, koja je relativno rijetka..

Nuspojave i komplikacije terapije benzodiazepinima

  • Pospanost;
  • Letargija;
  • Ataksija;
  • Kognitivni poremećaj;
  • Depresivno stanje;
  • Agresija i paradoksalna dezinhibicija nakon povlačenja benzodiazepina;
  • Stvaranje ovisnosti;
  • Dugotrajno slabljenje učinka antipsihotika u slučaju kombinacije s benzodiazepinima;
  • Kardiovaskularni poremećaji (tahikardija, smanjeni krvni tlak, itd.);
  • Tromboza i dijapedijska krvarenja oko malih žila mozga;
  • Suzbijanje disanja.

Sedativni učinak nekih benzodiazepina smanjuje raspoloženje i suzbija psihomotornu aktivnost uz naknadnu pojavu paradoksalne agresivnosti ili dezinhibicije, što značajno narušava formiranje sklonosti bolesniku sa shizofrenijom (Karson C. i sur., 1982).

Kombinacija benzodiazepina s klozapinom ili intramuskularnim olanzapinom može dovesti do pretjerane sedacije, srčane i respiratorne depresije.

Dugotrajna primjena benzodiazepina slabi učinak antipsihotika i pridonosi stvaranju ovisnosti o lijekovima za smirenje. Ova okolnost ograničava propisivanje benzodiazepina kada je shizofrenija povezana s alkoholizmom, zlouporabom supstanci ili prisutnošću ovisnog poremećaja ličnosti..

Ako se tijekom propisivanja lijekova pojave jaka pospanost i letargija, preporuča se smanjenje doza lijekova, moguće potpuno prekid uzimanja benzodiazepina, propisivanje lijekova usmjerenih na prevenciju tromboze (osobito u starijih osoba).

Antidepresivi

Antidepresivi, posebno selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI), mogu se koristiti za liječenje depresije (sekundarne, postpsihotične), kao i podrška antipsihotičkoj terapiji. Propisuju se u prisutnosti različitih depresivnih i opsesivno-kompulzivnih simptoma, s rezidualnim negativnim simptomima, izraženim anksiozno-fobičnim stanjima.

Istodobno, prema većini istraživača, učinak antidepresiva na smanjenje negativnih simptoma je blag (Berk M. i sur., 2001.).

Indikacije za propisivanje antidepresiva kod shizofrenije

  • Depresija (sekundarna, postpsihotična);
  • Opsesivno kompulzivni poremećaj;
  • Anksiozno-fobični poremećaj;
  • Teški negativni simptomi;
  • Preostali negativni simptomi.

Ne preporučuje se propisivanje antidepresiva u prisutnosti ozbiljnih pozitivnih simptoma u kliničkoj slici shizofrenije, zbog mogućnosti pogoršanja potonje.

Pri propisivanju antidepresiva treba uzeti u obzir osobitosti njihove interakcije s antipsihoticima, a posebno osobitosti njihovog metabolizma i učinak na jetrene enzime (tablica 46)

Tablica 46. Osobitosti interakcije inhibitora P450

Droge

Antidepresivi

Antipsihotici koji pokazuju porast razine koncentracije u krvnoj plazmi tijekom terapije inhibitorima P450

Bilješka. stupanj inhibicije +++ (jak), ++ (umjeren), + (slab).

Prema nekim autorima, u prisutnosti trajnih simptoma depresije, kombinirana uporaba antidepresiva i antipsihotika može trajati i do 9 mjeseci ili više. Drugi istraživači ukazuju na znatno kraće vremenske okvire.

Nuspojave i komplikacije antidepresivne terapije za shizofreniju

  • Pogoršanje pozitivnih simptoma
  • Povećani rizik od samoubojstva (noradrenergični antidepresivi, fluoksetin?)
  • Primjetan porast koncentracije antipsihotika u krvnoj plazmi kada se daju istodobno s antidepresivima

Izbor antidepresiva određen je kliničkom slikom shizofrenije, dok treba imati na umu da neki antidepresivi, posebno oni čiji je učinak povezan s učinkom na razmjenu noradrenalina, mogu povećati rizik od samoubojstva. U svojoj smo praksi primijetili slično tužno iskustvo - samoubojstvo mladića dok je uzimao duloksetin (Duloksetin) u kombinaciji s risperidonom (Rispolept).

Kombinacija risperidona, haloperidola, olanzapina i ziprasidona s paroksetinom i fluoksetinom zahtijeva posebnu pozornost (CY 2D6 - 10% smanjenje metabolizma).

Potencijalno opasna kombinacija kvetiapina, ziprasidona, klozapina, haloperidola, risperidona, estradiola, kortikoida s lijekovima kao što su fluvoksamin, fluoksetin, nefazadon, karbamazepin, fenobarbital, fenitoin, deksametozon.

Kinetička ispitivanja potvrđuju da fluvoksamin, relativno moćan inhibitor CYP1A2, uzrokuje povećanje koncentracije klozapina u plazmi za nekoliko puta (Hiemke C. i sur., 1994.) i koncentracije olanzapina približno 2 puta (Hiemke C. i sur., 2002.), što je značajno povećava toksičnost ovih lijekova i može dovesti do izraženih antiholinergičkih učinaka. Također, ne preporučuje se istodobna primjena klozapina i bupropiona zbog mogućeg kolapsa konvulzivnih napadaja..

U literaturi postoje neki pokazatelji učinkovitosti kombinirane terapije antipsihotika s fluoksetinom u liječenju bolesnika s kontinuiranom paranoidnom shizofrenijom (Hamburg A.L., Omorokov B.M., Vini-
kova I.N., 2000). Primjetno smanjenje težine negativnih simptoma zabilježeno je već na kraju drugog tjedna terapije fluoksetinom i haloperidolom - dekanoatom. Međutim, prema tim nalazima treba postupati oprezno zbog otvorene prirode i nekontroliranih uvjeta studije, male veličine uzorka i ograničenog trajanja lijekova. Prema E. Spina i sur. (2002), i fluoksetin i paroksetin snažni su inhibitori CYP2D6 i mogu više nego udvostručiti koncentraciju klozapina i risperidona.

Odsutnost pouzdane farmakokinetičke interakcije između antidepresiva mirtazapina (Remeron) i atipičnih antipsihotika poput klozapina, risperidona ili olanzapina sugerira da ovaj antidepresiv, koji pokazuje serotonergijsko i noradrenergičko djelovanje, ima minimalan učinak na aktivnost enzima koji sudjeluju u psihotropnom metabolizmu. Vjerojatno, mirtazapin ima slab inhibitorni učinak na CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 - glavne enzime koji sudjeluju u metabolizmu klozapina, risperidona i djelomično sudjeluju u metabolizmu olanzapina (Zoccali R. i sur., 2003).

Kombinacijom SSRI-a i litija, predoziranjem SSRI-om, pojavom serotoninskog sindroma, pojavom simptoma toksičnosti serotonina, u prvom su slučaju slabo izraženi i očituju se podrhtavanjem, mioklonusom, hiperrefleksijom, subfebrilnim stanjem; u drugom su izrazitiji i uključuju mentalnu uznemirenost, nesanicu, klonus gležnja (izazvan, spontani ili vidljivi), tahikardiju, znojenje i visoku temperaturu (Gillman P., 1998). Kombinacija moklobemida i SSRI-a posebno je opasna; čak i malo predoziranje moklobemidom u ovom slučaju, u kombinaciji s potonjim lijekovima, može prouzročiti ozbiljnu toksičnost i dovesti do smrti. Zbog navedenog, preporučuje se da razmak između recepata ovih lijekova bude najmanje 48 sati.

U slučaju predoziranja jednim SSRI, primjećuje se umjereni serotoninski sindrom. Pacijenti s znakovima organskih lezija središnjeg živčanog sustava skloniji su serotoninskom sindromu od ostalih bolesnika.

Blokada postsinaptičkih receptora serotonina (5HT2A) od strane nekih antipsihotika i antidepresiva, a zatim naglo povlačenje ovih lijekova može prouzročiti pogoršanje mentalnog stanja pacijenta, što se očituje, naročito psihomotornom agitacijom, zbog činjenice da povećana razina serotonina utječe na receptore koji su osjetljivi na to posrednik. Dakle, posebno ako je došlo do zajedničkog uzimanja olanzapina i SSRI-a, a zatim je prvi lijek otkazan, bilježi se zamjetni porast razine serotonina, klinički očitovan psihomotornom agitacijom i subfebrilnim stanjem. Imajte na umu da lijekovi kao što su risperidon i klorpromazin ublažavaju simptome uzrokovane visokom razinom serotonina..

Prisutnost hiperprolaktinemije zahtijeva njezinu korekciju posebnim lijekovima, na primjer, bromokriptinom, treba imati na umu da potonji, u kombinaciji sa SSRI-ima, može dovesti do sindroma toksičnosti serotonina.

Serotonergični antidepresivi

  • Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI): fluvoksamin, fluoksetin, citalopram, paroksetin, sertralin;
  • Neselektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina: klomipramin, duloksetin, imipramin, milnacipran, gospina trava, venlafaksin;
  • Prekursori serotonina:
  • Agonisti serotonina: LSD, dehidroergotamin;
  • Lijekovi koji olakšavaju oslobađanje serotona (otpuštači): amfetamin i njegovi derivati ​​("ecstasy"), metilfenidat, kokain;
  • Inhibitori monoaminooksidaze (MAOI): moklobemid, nilamid, furazolidon, iproniazid;
  • Lijekovi s različitim mehanizmom djelovanja: bromokriptin, pripravci ginsenga.

Toksični učinak uzrokovan pojačanim otpuštanjem serotonina treba razlikovati od simptoma neuroleptičnog malignog sindroma (NMS), koji se u nekim slučajevima javlja nakon prestanka uzimanja lijekova koji blokiraju dopaminske receptore, a svojim mehanizmom podsjeća na alergijsku reakciju. Za razliku od serotoninskog sindroma, ZNS se razvija polako, a simptomi su mu bradikinezija i ekstrapiramidna krutost.

Za ublažavanje serotoninskog sindroma, kao što je gore spomenuto, koristi se klorpromazin, prije uzimanja koje se preporučuje hidratacijska terapija. Prva doza klorpromazina može se primijeniti parenteralno u intervalu, zatim se lijek daje oralno u dozi od 25 mg, lijek se može ponavljati svakih 6 sati dok znakovi toksičnosti serotonina ne nestanu.

Normotimics

Pitanje kombinacije antipsihotika i normotimika izaziva puno rasprava. Prema nekim autorima, ova kombinacija je obećavajuća, posebno za rezistentne slučajeve manično-zabludnog sindroma ili šizoafektivnog poremećaja, dok drugi istraživači prepoznaju pozitivan učinak takve kombinacije, međutim, preporučuju vremensko ograničenje prema podacima trećeg, što predstavlja relativno malu skupinu stručnjaka - zglobova propisivanje lijekova slabi učinak antipsihotika.

Analiza literature posljednjih godina pokazuje da se od svih normotimika, samo valproat i lamotrigin mogu kombinirati s antipsihoticima u liječenju shizofrenije..

Litij je jednom bio predložen za monoterapiju shizofrenije, ali je kasnije preporučen za njegovu kombiniranu terapiju s antipsihoticima (Atre-Vaidya N., Taylor M., 1989). U literaturi je relativno malo studija (od 2004. registrirano je samo 20 randomiziranih ispitivanja upotrebe litija u shizofreniji) (Leucht i sur., 2004.) kojima se ocjenjuje učinkovitost kombinirane terapije s antipsihoticima i litijem, međutim, neka od njih bilježe porast u tim slučajevima. toksičnost potonjeg.

Terapija litijem zajedno s agonistima 5HT1 (aripiprazol) može povećati ekstrapiramidalne nuspojave.

U većini studija posvećenih liječenju shizofrenije karbamazepinom ili njegove kombinacije s antipsihoticima, takva se taktika liječenja smatra neopravdanom (Leught S. i sur., 2002). U nekoliko studija primijećeno je da je imenovanje karbamazepina opravdano kod shizofrenije ako se u pacijenata na elektroencefalogramu otkrije epileptiformna aktivnost. Zajedničkim imenovanjem karbamazepina i antipsihotika, koncentracija potonjeg u krvnoj plazmi obično se smanjuje. Rizik od agranulocitoze značajno se povećava kada se karbamazepin propisuje zajedno s klozapinom.

Valproat se relativno često propisuje kao pomoćna terapija antipsihoticima u liječenju shizoafektivnih poremećaja ili shizofrenije s izraženim fluktuacijama afekta. Međutim, literatura posvećena ovom pitanju ograničena je i slabo je evidentirana (Conley R. i sur., 2003).

U studiji M. Linnoila i sur. (1976) pokazali su da kombinirana primjena valproata i antipsihotika značajno pojačava učinak potonjih. Neki autori vjeruju da je potonje uočljivo samo ako se takva terapija provodi dulje vrijeme..

U svim slučajevima, kada se antipsihotici daju istodobno s normotimicima, potrebno je uzeti u obzir nuspojave potonjeg (Tablica 47).

Tablica 47. Nuspojave normotimika